Определение
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — истечение крови в просвет пищеварительной трубки из-за нарушения целостности сосудистой стенки или системы гемостаза. Проявляется кровавой рвотой, меленой, алой кровью из прямой кишки или скрытой кровопотерей (анемия, положительная проба на скрытую кровь). Источник определяют по связке Трейтца: проксимальнее — верхнее ЖКК, дистальнее — нижнее.
Этиология по возрасту
| Возраст | Верхнее ЖКК | Нижнее ЖКК |
|---|---|---|
| Новорождённые | заглоченная материнская кровь, геморрагическая болезнь (дефицит витамина K), стрессовые язвы, коагулопатии | язвенно-некротический энтероколит, заворот при мальротации, удвоения, трещины, аллергический проктоколит |
| Грудные | синдром Маллори–Вейсса, эрозии и язвы, варикоз (ранняя внепечёночная портальная гипертензия), рефлюкс-эзофагит | инвагинация, дивертикул Меккеля, трещины, аллергия к белку коровьего молока, инфекционный колит |
| Дошкольники | варикоз пищевода и желудка, язва, инородные тела (батарейки) | ювенильные полипы, дивертикул Меккеля, инфекционные колиты, IgA-васкулит |
| Школьники и подростки | варикоз, язвенная болезнь | воспалительные болезни кишечника, полипозные синдромы, сосудистые мальформации, трещины, геморрой |
Прочее: системные васкулиты (IgA-васкулит, гемолитико-уремический синдром), коагулопатии (гемофилия, ДВС, тромбоцитопении).
Патогенез
Эрозивно-язвенное повреждение слизистой (гастрит, язва, эзофагит; из дивертикула Меккеля — пептическое изъязвление подвздошной кишки от кислоты эктопической желудочной слизистой); портальная гипертензия (у детей чаще внепечёночная: рост давления → портосистемные коллатерали → варикоз вен пищевода и кардии → разрыв); венозный застой и ишемия при инвагинации, завороте, НЭК; васкулит; коагулопатия; механический разрыв слизистой при рвоте (Маллори–Вейсс).
Классификация
- По источнику: верхнее, тонкокишечное (5–10 %), нижнее.
- По происхождению: вариксное и невариксное.
- По явности: явное, скрытое, обскурное.
- По темпу: острое профузное и хроническое.
- По тяжести (Разумовский):
| Показатель | Лёгкая | Средняя | Тяжёлая |
|---|---|---|---|
| Пульс | в пределах нормы | выше нормы | выраженная тахикардия |
| Систолическое давление | >110 мм рт. ст. | 100–110 | <100 |
| Гемоглобин | >100 г/л | 80–100 | <80 |
| Гематокрит | >30 % | 25–30 % | <25 % |
| Дефицит ОЦК | <20 % | 20–30 % | >30 % |
Варикоз пищевода описывают по классификации ESGE (степень перекрытия просвета).
Клиническая картина
- Кровавая рвота (алая или «кофейная гуща») — надёжный признак верхнего источника; мелена — обычно проксимальнее правых отделов толстой кишки; гематохезия — чаще нижний источник (при массивном верхнем кровотечении тоже); скрытая кровопотеря — анемия.
- Типичные сочетания: безболезненное обильное кровотечение у малыша — дивертикул Меккеля; схваткообразная боль и «малиновое желе» — инвагинация; кровь в стуле и жёлчная рвота у новорождённого — заворот при мальротации; пурпура, боль в суставах и животе — IgA-васкулит; внезапная кровавая рвота со спленомегалией и гиперспленизмом — внепечёночная портальная гипертензия.
- Осмотр: сначала дыхательные пути, пульс, давление, капиллярное наполнение, диурез; затем анамнез (что в рвоте и стуле, нестероидные препараты, красящие продукты, свёкла, пупочный катетер у новорождённого), бледность, желтуха, петехии, асцит, спленомегалия, перианальная область (трещина), ректальное исследование.
Диагностика
- Подтвердить кровотечение и источник: исключить красящие продукты, носовое кровотечение, кровохарканье. У новорождённого — тест Апта (после щелочной денатурации розовый — фетальный гемоглобин, собственное кровотечение; желто-коричневый — материнский, заглоченная кровь).
- Оценить гемодинамику и тяжесть кровопотери.
- Лаборатория: ОАК с тромбоцитами, коагулограмма, биохимия, печёночные пробы, мочевина, группа крови и проба на совместимость; при сепсисе у новорождённых — посев.
- Назогастральный зонд: свежая кровь или «кофейная гуща» подтверждают верхний источник; чистый аспират его не исключает.
- Эндоскопия — первая линия: ЭГДС при верхнем ЖКК (в течение 2 часов после поступления, после стабилизации); колоноскопия при нижнем; биопсия.
- Визуализация: УЗИ с допплером (инвагинация, мальротация, портальная гипертензия, кавернома воротной вены); сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом — дивертикул Меккеля у стабильного ребёнка (не на фоне активного кровотечения); сцинтиграфия с мечеными эритроцитами; ангиография; КТ-энтерография и капсульная эндоскопия — при тонкокишечном и обскурном кровотечении; диагностическая лапароскопия.
- У нестабильного ребёнка визуализация не должна задерживать эндоскопию или операцию.
Лечение
Стабилизация — дыхательные пути, два крупных венозных катетера, мониторинг пульса, давления, диуреза.
Лаборатория — группа крови и проба на совместимость, ОАК, коагулограмма.
Объём — болюс кристаллоидов 20 мл/кг; при неэффективности повтор, затем эритроцитарная масса, плазма, тромбоциты.
Голод, зонд, ингибиторы секреции.
Подозрение на варикоз — октреотид, ограничение инфузии, ЭГДС в первые 2 часа после стабилизации.
Эндоскопический гемостаз — ; нет эффекта — ангиография и эмболизация, операция.
Нестабильность, не поддающаяся реанимации, или хирургическая причина — операция.
- Стабилизация: кристаллоиды 10–20 мл/кг (шок — 20 мл/кг), повтор до 40–60 мл/кг, затем кровь; коллоиды 10–15 мл/кг в тяжёлом состоянии.
- Эритроцитарная масса при нестабильности, дефиците ОЦК более 20–30 %, гемоглобине ниже 70–80 г/л (у новорождённых ниже 100–120): 10–15 мл/кг; объём (мл) = прирост гемоглобина (г/дл) × 3 × масса (кг). Плазма — 15 мл/кг при коагулопатии, ДВС, геморрагической болезни новорождённого; тромбоциты — 15 мл/кг при уровне <50·10⁹/л и кровотечении.
- Потребность в крови более 40 мл/кг (половина ОЦК) — показание к операции или эмболизации. Диурез — цель выше 1,5–2 мл/кг/ч.
- Портальная гипертензия: инфузия около 50 % должной потребности; полный голод, постельный режим, седация, зонд; гемостатики (этамзилат, менадион, апротинин); антисекреторные средства; октреотид 1–2 мкг/кг/ч непрерывно 2–5 суток, начинать при подозрении до ЭГДС; при болезни печени — антибиотикопрофилактика (цефтриаксон).
- Эндоскопия: лигирование варикозных вен (останавливает кровотечение в 85–90 %); склеротерапия — при массе <10 кг и возрасте <2 лет; при варикозе желудка — цианоакрилатный клей.
- Зонд Блэкмора у детей применяют редко: только под общей анестезией с защищённым дыханием, раздувают лишь желудочный баллон; это «мост» к эндоскопии или операции.
- Операции при портальной гипертензии (шунт Рекса, дистальный спленоренальный, деваскуляризация, трансплантация) — плановые, при повторных кровотечениях.
- Невариксное верхнее ЖКК: ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н₂-рецепторов; эндоскопический гемостаз (инъекция адреналина с термокоагуляцией или клипированием); эрадикация H. pylori при язве; витамин K при геморрагической болезни новорождённого.
- Нижнее ЖКК: инвагинация — дезинвагинация; дивертикул Меккеля — операция; ювенильный полип — эндоскопическая полипэктомия; аллергический проктоколит — исключение белка коровьего молока; инфекционный колит — по этиологии; заворот при мальротации и НЭК — срочная операция (при мальротации — операция Ладда).
- Питание: при активном кровотечении полный голод и декомпрессия зондом; после гемостаза — постепенно (охлаждённые жидкости, сцеженное молоко).
Типичные ошибки
Искать источник до стабилизации; принять красители или материнскую кровь за кровотечение; считать чистый аспират исключением верхнего ЖКК; большие объёмы инфузии при варикозном кровотечении; поздно привлечь хирурга; сцинтиграфия на фоне активного кровотечения; пропустить заворот у новорождённого с кровавым стулом и жёлчной рвотой.
Запомнить
- Первое действие — оценка гемодинамики и стабилизация.
- Причины зависят от возраста; безболезненное обильное кровотечение у малыша — Меккель.
- У новорождённого сначала тест Апта.
- При варикозе — ограничение инфузии (50 %), октреотид, эндоскопический гемостаз.