Киста семенного канатика у детей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение

Определение

Киста семенного канатика (осумкованная водянка канатика, фуникулярная водянка) — отграниченное кистозное скопление жидкости в необлитерированном сегменте влагалищного отростка брюшины по ходу семенного канатика, выше полости оболочек яичка и отдельно от неё. Аналог у девочек — киста (водянка) канала Нука. Это вариант той же аномалии, что и паховая грыжа и водянка: неполная облитерация влагалищного отростка.

Эпидемиология

Из врождённых водянок около 70 % мошоночные, 26 % — киста канатика, 4 % — комбинированные.
Незаращённый влагалищный отросток: 80–94 % новорождённых, около 57 % в 4–12 месяцев, около 20 % у взрослых.
Сторона: справа ~60 %, слева ~33 %, с обеих сторон ~7 %.
Сопутствующая паховая грыжа развивается позже у ~5 % детей с водянкой.

Этиология и патогенез

Врождённая: незаращение влагалищного отростка (чаще у недоношенных, при повышении внутрибрюшного давления или жидкости — вентрикулоперитонеальный шунт, перитонеальный диализ, асцит).
Острая киста канатика — быстрое напряжённое накопление жидкости при реактивном процессе или травме.
Эмбриология: после опускания яичка проксимальная и средняя части отростка облитерируются (к рождению или к 1–2 годам), дистальная часть образует собственную оболочку яичка. Если облитерация произошла сверху и снизу, а в средней части осталась полость — формируется киста канатика. Полость лишь в части случаев сохраняет узкое сообщение с брюшной полостью; иногда формируются множественные кисты по ходу отростка, а открытый проксимальный отдел может сообщаться с дистальной водянкой.
Редкий «смешанный» вариант: кисты в стенке отростка плюс открытый проксимальный отдел — требует герниотомии.

Классификация

По сообщению: сообщающаяся и несообщающаяся.
По локализации: водянка оболочек яичка; киста семенного канатика (фуникулярная); смешанная (пахово-мошоночная); абдоминоскротальная; киста канала Нука у девочек.
Типы кисты канала Нука: 1 — несообщающаяся (аналог кисты канатика); 2 — сообщающаяся через глубокое кольцо; 3 — «песочные часы» с внутрибрюшным компонентом.

Клиническая картина

Округлое или овальное тугоэластическое образование в паховом канале или верхней трети мошонки, чётко ограниченное сверху и снизу, подвижное, смещается за тягой яичка; яичко отдельно, ниже кисты; просвечивает.
Острая киста канатика: внезапное увеличение и напряжение, чувство тяжести или умеренная боль — имитирует ущемлённую грыжу.
У девочек — тугоэластичное выпячивание в паховом канале или большой половой губе.

Осмотр: анамнез (когда появилось, меняется ли размер в течение дня, выпячивание при плаче и кашле, боль, травма, лихорадка, шунт), осмотр стоя и лёжа, пальпация (консистенция, границы; можно ли «встать пальцами» выше образования — при кисте и водянке можно, при грыже образование уходит в канал), диафаноскопия холодным светом (кисты просвечивают равномерно красным), попытка вправления (киста не вправляется быстро, грыжа вправляется с урчанием), оценка яичка (при остром отёке исключить перекрут).

Диагностика

Диагноз ставят по анамнезу, осмотру и диафаноскопии.
УЗИ (линейный датчик 7,5–12,5 МГц, допплер): анэхогенное однородное тонкостенное образование (стенка <1 мм) по ходу канатика без перегородок, кальцинатов и солидных включений; внутри кисты нет кровотока, кровоток яичка и придатка сохранён. Ширина пахового канала >4 мм на уровне кольца надёжно указывает на грыжу. Допплер обязателен при болезненной мошонке.
Редко МРТ или КТ; альфа-фетопротеин — мальчикам до пубертата с опухолью яичка; кариотип — при двусторонних грыжах у девочек.

Дифференциальный диагноз: паховая грыжа (нельзя встать выше, урчание, кашлевой толчок, диафаноскопия обычно отрицательна); ущемлённая грыжа (острая боль, плотная, невправимая, рвота); паховый лимфаденит; перекрут яичка и гидатиды; гематоцеле (не просвечивает); опухоль яичка и паратестикулярная рабдомиосаркома (плотное безболезненное, не просвечивает, повышение АФП; описан случай у младенца 4 месяцев, принятый за водянку); варикоцеле; крипторхизм (паховое яичко); сперматоцеле у подростков.

Лечение

Тактика при кисте семенного канатика

Оценка — просвечивание, возможность «встать выше», вправляемость; УЗИ при сомнении.
Острая боль, отёк, подтянутое яичко — немедленно исключить перекрут.
Подозрение на грыжу, опухоль яичка, быстрый рост — ранняя операция.
Бессимптомная киста у младенца — наблюдение (до 12 месяцев, допустимо до 18–24 месяцев).
Сохранение после 12–24 месяцев, рост, дискомфорт — плановая операция.
Операция — паховый доступ, иссечение или вскрытие кисты, высокая перевязка отростка.

Наблюдение: киста канатика в младенчестве операции не требует; осмотр каждые 3–6 месяцев; родителей обучают признакам грыжи. Риск ущемления при наблюдении минимален.
Показания к операции: сохранение после 12–24 месяцев (по российскому учебнику — старше 1,5–2 лет); рост, дискомфорт; подозрение на смешанную форму, на сопутствующую грыжу или опухоль; боль, инфекция; киста канала Нука у девочек — как грыжа.
Склеротерапия и пункция у детей противопоказаны (химический перитонит через открытый отросток, быстрый рецидив). Мошоночный доступ не применяют.

Паховая операция по шагам:

Разрез 1,5–2 см по нижней паховой складке над поверхностным кольцом; рассечение подкожной клетчатки и фасции Скарпа.
У младенцев апоневроз наружной косой мышцы обычно не рассекают; у старших рассекают.
Тупо разделяют волокна кремастера, выводят канатик; подвздошно-паховый нерв берегут.
Отделяют семявыносящий проток и сосуды яичка от кисты; канатик инструментами не захватывают.
Кисту выделяют и иссекают (вылущивают) либо вскрывают (сводят «крышу») и опорожняют.
Высокая перевязка влагалищного отростка у глубокого кольца (до предбрюшинного жира): мешок вскрывают для проверки пустоты, прошивают и перевязывают рассасывающейся нитью, пересекают.
Дистальный отдел вскрывают широко; весь дистальный мешок иссекать не нужно.
При растянутом глубоком кольце (>1,5 см) — сужение по Марси.
Гемостаз, яичко низводят на дно мошонки (профилактика ятрогенного крипторхизма), послойное закрытие.

У девочек — паховый доступ, иссечение кисты канала Нука с высокой перевязкой отростка; операцию проводят как герниотомию.

Лапароскопический вариант: кисетный или восьмёркообразный шов на внутреннее кольцо, проток и сосуды изолируют гидродиссекцией; можно осмотреть противоположное кольцо.

Послеоперационно: парацетамол или ибупрофен; старшим детям избегать бега и езды на велосипеде 2–3 недели; операция одного дня; осмотр через неделю и через 3 месяца.

Осложнения и прогноз

Рецидив <1–3 %; остаточная водянка 1–3 % (обычно проходит за 6–12 месяцев); гематома 1–3 %; инфекция раны 1–3 %; повреждение семявыносящего протока ~0,3 %; ятрогенный подъём яичка 0,5–1 %. Успешность лечения более 98 %.

Запомнить

Киста канатика — вариант незаращения влагалищного отростка; у младенцев часто проходит сама.
«Встать выше» образования можно; просвечивает; смещается за тягой яичка.
Операция — паховый доступ с высокой перевязкой отростка; склеротерапия и пункция противопоказаны.
Острую боль и отёк мошонки — всегда исключать перекрут.