Аппендикулярный инфильтрат у детей. Патогенез, клиника, диагностика, лечение

Определение

Аппендикулярный инфильтрат (АИ) — плотный воспалительный конгломерат спаянных петель кишок и сальника вокруг деструктивно изменённого червеобразного отростка (слепая кишка, тонкая кишка, сальник). Определяется пальпацией через переднюю брюшную стенку и хорошо виден на УЗИ. Код МКБ-10 — K37.

Патогенез

При деструкции воспаление выходит за пределы отростка. Сальник и прилежащие петли подпаиваются к очагу фибринозным выпотом и отграничивают процесс — формируется инфильтрат. Если внутри конгломерата образуется гнойная полость, развивается абсцесс. Копролит (аппендиколит) — важный фактор неудачи консервативного лечения и рецидива.

Клиническая картина

Формируется чаще на 2–4-е сутки болезни.
Состояние ребёнка стабильное, но есть признаки интоксикации: субфебрильная или фебрильная температура, вялость, снижение аппетита.
Боль в правой подвздошной области; плотное болезненное неподвижное образование; мышечная защита и симптом Щёткина–Блюмберга выражены умеренно.
При тазовом расположении — болезненность и нависание передней стенки прямой кишки справа при ректальном исследовании (выполняют по показаниям).
Лабораторно: лейкоцитоз со сдвигом влево (15–20·10⁹/л и выше), повышение СОЭ и СРБ; нормальные лейкоциты аппендицит не исключают.
Без лечения инфильтрат может абсцедироваться и привести к перитониту.

Диагностика

УЗИ (первая линия): гетерогенное образование сложной структуры с нечёткими контурами, в котором может быть виден изменённый отросток; конгломерат неподвижен, болезнен при давлении датчиком.
Для исключения абсцедирования — повторное УЗИ в динамике, при необходимости КТ с внутривенным контрастированием.
Дифференциальный диагноз: опухоли слепой кишки, лимфома, карциноид; болезнь Крона (терминальный илеит); инвагинация; мезаденит; гинекологическая патология (киста яичника, аднексит); тазовый абсцесс другой природы; пиелонефрит, пневмония нижней доли.

Лечение

Тактика при аппендикулярном инфильтрате

Диагноз АИ установлен — плотный инфильтрат без полости на УЗИ.
Консервативное лечение — постельный режим, диета, инфузия по показаниям, антибиотики внутривенно.
3
Контроль — УЗИ в динамике; КТ при сомнении в абсцедировании.
- есть положительная динамикавыписка, наблюдение хирурга
- нарастание интоксикации, абсцедированиедренирование или операция
Интервальная аппендэктомия — через 3–6 месяцев, лапароскопически.

Операция на высоте плотного инфильтрата противопоказана — разделение конгломерата сопряжено с высоким риском повреждения органов. Если плотный инфильтрат без гноя обнаружен при лапароскопии — аппендэктомию не выполняют.
Антибиотики внутривенно: пенициллины с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) или цефалоспорины II (цефуроксим) либо III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом.
Критерии эффективности: исчезновение боли, нормализация температуры, регресс образования и восстановление структуры кишечных петель по УЗИ, нормализация лейкоцитов и СРБ.
Неудача лечения (интоксикация нарастает, абсцедирование, перитонит) — показание к операции или дренированию.
В России консервативное лечение аппендицита, за исключением инфильтрата, не рекомендовано.

Интервальная аппендэктомия

Выполняется после консервативного лечения инфильтрата: не ранее 6–8 недель, как правило через 3–6 месяцев, предпочтительно лапароскопически.
Цели: предупредить рецидив, подтвердить патологию отростка (гистология), не пропустить другую болезнь (Крона, карциноид).
До операции — наблюдение детского хирурга амбулаторно.
За рубежом необходимость интервальной операции обсуждается (риск рецидива без неё около 10 %), в российской практике она общепринята.