Определение и эпидемиология
Остеосаркома — злокачественная опухоль, клетки которой вырабатывают опухолевый остеоид. Около 56 % злокачественных опухолей кости у детей; 3–4,5 случая на миллион детей в год; пик в подростковом возрасте (быстрый рост кости): у девочек 10–14 лет, у мальчиков 15–19; мальчики чаще (1,3–1,4:1). Локализация: дистальный отдел бедра (~30 %), проксимальный отдел большеберцовой кости (~15 %), проксимальный отдел плечевой (10–15 %); область колена — более 50 %, таз ~8 %.
Этиопатогенез
- Связь с пубертатным ростом и высоким ростом; ионизирующее излучение (латентность 7–15 лет), алкилирующие препараты; 18–28 % несут герминальные варианты генов предрасположенности. Синдромы: Ли–Фраумени (TP53), наследственная ретинобластома (RB1), Ротмунд–Томсон, Вернера, Блума. Опухоль генетически хаотична (хромотрипсис, мутации TP53, потеря RB1).
- Эмбриология и анатомия: кость растёт за счёт эпифизарной пластинки; метафиз — самая васкуляризированная и быстро ремоделирующаяся часть; поэтому остеосаркома развивается в метафизе вблизи зон роста около колена. Потеря физы означает прогрессирующее укорочение конечности. Сосудисто-нервный пучок рядом с метафизами бедра и голени — его вовлечение определяет возможность сохранения конечности. Опухоль, прорвавшая кортикал и надкостницу, переходит во внекомпартментное пространство.
- Патогенез: нарушение дифференцировки остеобластов; продукция остеоида (диагностический критерий); гематогенные метастазы, главным образом в лёгкие (15–20 % при диагнозе), реже в кости; skip-метастазы — отдельные очаги в той же кости.
Классификация
- По ВОЗ: конвенциональная (70–80 %; остеобластическая, хондробластическая, фибробластическая), телеангиэктатическая, мелкоклеточная, низкозлокачественная центральная, параоссальная, периостальная, высокозлокачественная поверхностная. Свыше 90 % детских остеосарком — высокой степени (G3).
- Стадирование Enneking/MSTS: IA/IB — низкая степень; IIA/IIB — высокая степень (внутри- и внекомпартментно); III — метастазы. Большинство поступают со стадией IIB. AJCC (8-е изд.): T1 ≤8 см, T2 >8 см, T3 — прерывистые очаги в той же кости; IVA — лёгкие, IVB — другие метастазы.
Клиническая картина
- Боль (~74 %) — перемежающаяся, связанная с нагрузкой, затем ночная и постоянная; часто приписывается травме («боли роста», тендинит); средняя задержка диагноза 9 недель и больше.
- Припухлость (48 %), плотная, фиксированная к кости, тёплая, расширенные подкожные вены; ограничение движений в суставе, хромота. Патологический перелом 6–10 %.
- Лихорадки и потери массы обычно нет. Повышены щелочная фосфатаза (61 % при локализованной, 92 % при метастатической) и ЛДГ (неблагоприятный признак).
- Осмотр: анамнез боли (ночная ли, связь с нагрузкой), сравнение конечностей, окружность и длина, пальпация (осторожно — опухоль хрупкая), движения в суставах, пульс и чувствительность дистальнее; не выполнять насильственных движений (риск патологического перелома).
Диагностика
- Рентгенография: метафиз; смешанное литико-склеротическое поражение; «солнечные лучи», треугольник (козырёк) Кодмана; агрессивная периостальная реакция; мягкотканный компонент.
- МРТ с контрастом всей кости (от сустава до сустава) — до биопсии (skip-очаги, граница по мягким тканям, сосуды, сустав).
- КТ грудной клетки обязательна (метастазы 15–20 %); ПЭТ/КТ или остеосцинтиграфия; ЩФ, ЛДГ. Морфология: остеоид, SATB2.
- Дифференциальный диагноз: остеомиелит, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, остеоид-остеома, аневризмальная костная киста, гигантоклеточная опухоль, метастазы нейробластомы, лимфома кости, хондросаркома, оссифицирующий миозит.
- Правила биопсии: выполняет центр, где будут оперировать (желательно тот же хирург), после МРТ; продольный разрез строго по оси конечности над опухолью через один мышечный футляр кратчайшим путём (поперечные и косые запрещены); не вскрывать межмышечные перегородки, не обнажать сосудисто-нервные пучки; дренаж выводят в линии разреза; трепан-биопсия (5–7 столбиков) под визуальным контролем; отверстие в кортикале закрывают костным воском; тонкоигольная аспирация недопустима. Нерадикальная («неудачная») биопсия — частая причина вынужденной ампутации.
Лечение
Обследование — рентген и МРТ всей кости; КТ грудной клетки; ПЭТ/КТ; ЩФ, ЛДГ.
Консилиум — , сохранение фертильности, биопсия в центре, где будут оперировать.
Верификация — остеоид.
Неоадъювантная химиотерапия MAP — 2 цикла (~10 недель).
Реоценка — МРТ и КТ; планирование границ резекции.
Радикальная операция с негативными краями (R0) — органосохраняющая или ампутация; метастазэктомия.
Гистологический ответ — некроз ≥90 % = хороший.
Адъювантная химиотерапия — ; лучевая терапия при R1/R2 или нерезектабельности.
Наблюдение — МРТ/рентген очага и КТ грудной клетки.
- Химиотерапия MAP (международный стандарт): высокодозный метотрексат 12 г/м² (4-часовая инфузия, лейковорин, гидратация, ощелачивание мочи, контроль концентрации; при задержке выведения — глюкарпидаза), доксорубицин 75 мг/м² на цикл, цисплатин 120 мг/м². Схема: 2 цикла до операции, операция примерно на 11-й неделе, 4 цикла после (всего ~29 недель). Ифосфамид/этопозид при плохом ответе в исследовании EURAMOS-1 выживаемость не улучшили.
- Гистологический ответ (Хувос): некроз I (<50 %) и II (50–90 %) — плохой; III (90–99 %) и IV (100 %) — хороший. Хорошие респондеры: 5-летняя ОВ 68–84 %; плохие — 41–49 %.
- Органосохраняющая резекция (80–95 %): планирование по МРТ и КТ (запас здоровой кости 2–3 см); продольный разрез с эллипсом кожи вокруг рубца биопсии — тракт и опухоль удаляют единым блоком; широкая резекция в футляре (en bloc), не обнажая опухоль; сосудисто-нервный пучок на держалки, при вовлечении артерии — сегментарная резекция с реконструкцией; остеотомия под рентген-контролем с интраоперационной гистологией края костного мозга; реконструкция — модульный эндопротез, растущий (раздвижной) эндопротез при незрелом скелете, костный аллотрансплантат, васкуляризированная малоберцовая кость, ротационная пластика Ван Несса; укрытие протеза мышечным лоскутом, активный дренаж.
- Ротационная пластика Ван Несса: при саркоме дистального отдела бедра или проксимального отдела голени у маленьких активных детей: резекция коленного сустава единым блоком с сохранением седалищного и большеберцового нервов и сосудов, поворот голени со стопой на 180°, остеосинтез; голеностопный сустав функционирует как коленный.
- Ампутация и экзартикуляция: невозможность R0 при сохранении конечности, вовлечение сосудисто-нервного пучка, прогрессирование на химиотерапии, неудачная биопсия с загрязнением нескольких футляров, нефункциональная конечность.
- Метастазэктомия: при контроле первичного очага и возможности полного удаления; для остеосаркомы предпочтителен открытый доступ (торакотомия или стернотомия) — пальпацией находят очаги, не видимые на КТ.
- Лучевая терапия: остеосаркома радиорезистентна — при позитивных краях, нерезектабельности и паллиативно.
- У детей: резекция физы означает укорочение — растущие протезы, планирование уравнивания длин; психологическая подготовка; сохранение фертильности до химиотерапии.
Осложнения и прогноз
Операции: инфекция эндопротеза, расшатывание, перелом, несращение, нейропатия, неравенство конечностей. Химиотерапия: кардиотоксичность доксорубицина, ото- и нефротоксичность цисплатина, синдром Фанкони, миелосупрессия. Поздние: вторые опухоли, сердечная недостаточность, нарушение слуха. Прогноз: локализованная — 5-летняя общая выживаемость ~60–75 %; метастатическая — 20–30 %; самый сильный фактор — метастазы, также локализация (осевые и тазовые хуже), полнота резекции, гистологический ответ, ЩФ, ЛДГ. Рецидив у 30–50 % (чаще в лёгких, первые 3 года); основа — полная резекция.
Реабилитация и наблюдение: осмотр и рентген/МРТ очага, КТ грудной клетки каждые 3 месяца первые 1–2 года, далее реже; пожизненно ЭхоКГ, аудиограмма, функция почек, ортопедический контроль протеза.
Запомнить
- Боль в кости у подростка, особенно ночная — рентген, а не «боли роста».
- МРТ всей кости до биопсии; биопсия в центре, продольным разрезом, без тонкоигольной аспирации.
- MAP + радикальная операция (R0) + адъювантная химиотерапия; ответ ≥90 % некроза — хороший.