Принципы
Типичные повреждения конечностей у детей определяются особенностями детского скелета: пластичная кость с толстой надкостницей, ростковые зоны, быстрое сращение и ремоделирование. Поэтому характерны неполные переломы («зелёная ветка», «торус», пластическая деформация), эпифизеолизы и метафизарные переломы, а связки прочнее зоны роста — вместо разрыва связки возникает отрыв костно-хрящевого фрагмента. Нервы и сосуды расположены ближе к поверхности, риск их повреждения выше.
Общий порядок: ABCDE, нейроваскулярный статус, обезболивание и иммобилизация, рентгенография в двух проекциях со смежными суставами, лечение по виду повреждения; циркулярный гипс на свежий перелом запрещён; контроль на 5–7-й день.
Типичные повреждения верхней конечности
- Ключица (самая частая травма у малышей и при родовой травме): косыночная или восьмиобразная повязка, до 3 лет — повязка Дезо; иммобилизация 10–21 день. Показания к операции: открытый перелом, смещение >2 см, интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудисто-нервного пучка, многооскольчатые переломы, несращение.
- Проксимальный отдел плеча: огромный потенциал ремоделирования; иммобилизация по Уитмену–Громову; операция — смещение >30° у детей старше 12 лет, переломы с нарушением роста.
- Диафиз плеча: опасность повреждения лучевого нерва; операция при смещении >15° во фронтальной и >30° в сагиттальной плоскости, повреждении лучевого нерва, открытых и множественных переломах.
- Надмыщелковый перелом плеча (пик 4–8 лет): отёк, S-образная деформация, повреждение сосудов (5–31 %) и нервов (5–15 %); по Gartland IIB–IV — закрытая репозиция и чрескожные спицы; бледная кисть — неотложность.
- Предплечье (самые частые переломы, дистальный отдел лучевой кости): «пряжка» — шина 3 недели; «зелёная ветка» и полные переломы — репозиция и лонгета 3–4 недели (до 6 при переломах костей запястья); ESIN при нестабильности. Переломы Галеацци (перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой) и Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой) — показание к операции. Смещённые дистальные переломы лучевой кости у детей <10 лет могут корректироваться одним гипсом.
- Локтевой сустав: внутрисуставные переломы со смещением >2 мм, нестабильность — операция; вывихи — закрытое вправление и иммобилизация.
- Кисть и пальцы: внутрисуставные переломы со смещением >2 мм, открытые, нестабильные переломы ладьевидной кости, переломы Беннета и Роландо — операция.
- Вывих плеча — при падении на вытянутую руку; закрытое вправление под седацией, при рецидивах — операция.
Типичные повреждения нижней конечности
- Диафиз бедра: отёк, укорочение, ротация стопы кнаружи. До 3 лет — вытяжение по Шеде; 4–12 лет — ESIN; старше 12 лет — жёсткие стержни или пластины; открытые — аппарат внешней фиксации. Неходячий младенец — исключить насилие.
- Проксимальный отдел бедра (шейка, вертельная область): боль в паху, наружная ротация; без смещения — вытяжение 3–4 недели, затем гипс; со смещением — остеосинтез.
- Дистальный отдел бедра и проксимальный отдел большеберцовой кости (эпифизеолизы, отрывные переломы — например, межмыщелкового возвышения): гемартроз, ограничение движений в колене; высокий риск нарушения роста; без смещения — гипс 4–6 недель; со смещением — фиксация винтами.
- Надколенник: без смещения — гипс; со смещением — оперативное лечение.
- Голень: без смещения — гипс (до 4–5 лет 4 недели), со смещением — репозиция, спицы или ESIN; «перелом малыша» — гипс 3–4 недели; триплоскостной перелом — Salter IV; в дистальном отделе — риск остановки роста.
- Вывихи: тазобедренного сустава — вправление под наркозом и фиксация гипсом 4–6 недель; коленного — вправление и ортез, при повреждении связок реконструкция; голеностопного — вправление, гипс 3–4 недели.
- Связки и мениски: растяжения — эластичная повязка, холод, ЛФК; разрыв крестообразных связок — артроскопическая пластика; полный разрыв мениска — хирургическое лечение.
- Стопа: плюсневые кости — стабильные гипс 3–4 недели, нестабильные — спицы; фаланги — гипс 2–3 недели.
Клиника и диагностика
Боль, отёк, деформация, нарушение функции; при осмотре — укорочение, патологическая подвижность, симптом осевой нагрузки, невозможность опоры; обязательна проверка сосудисто-нервного статуса (цвет, температура, пульс, чувствительность, движения). Рентгенография в двух проекциях — основной метод; КТ — сложные внутрисуставные и многооскольчатые повреждения; МРТ — связки, мениски, хрящи, ростовые зоны; УЗИ — выпот в суставе, связки; ангиография — при подозрении на сосудистые повреждения.
Принципы лечения
- Первая помощь: иммобилизация, обезболивание (парацетамол, ибупрофен), холод, доставка в лечебное учреждение.
- Консервативно: переломы без смещения, стабильные — гипсовая лонгета; закрытая одномоментная репозиция под обезболиванием при смещении.
- Операция: открытые переломы; невправимые и нестабильные; интерпозиция мягких тканей; внутрисуставное смещение >2 мм; повреждение сосудов и нервов; политравма; выраженное смещение (>1/3 диаметра кости, >30°); патологические переломы. Методы: чрескожные спицы Киршнера, ESIN, пластины и винты, аппараты внешней фиксации.
- Реабилитация: ЛФК с момента, когда позволяет иммобилизация, физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, УВЧ), массаж; постепенное возвращение к нагрузке; рентгенологический контроль в течение нескольких месяцев; при поражении ростковых зон — наблюдение до 2 лет.
Осложнения
Нарушение роста при повреждении физиса, вторичное смещение, компартмент-синдром и контрактура Фолькмана (циркулярный гипс), повреждения нервов и сосудов, мальюнион, рефрактура, нагноение при открытых переломах.
Запомнить
- Самые частые: ключица, предплечье (дистальный лучевой), надмыщелковый перелом плеча, диафиз бедра, голень.
- Всегда оценивать сосудисто-нервный статус и ростковую зону.
- Лонгета, а не циркулярный гипс; контрольный рентген на 5–7-й день.