Злокачественные опухоли средостения у детей. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, реабилитация

Определение и эпидемиология

Образования средостения — опухоли, кисты, воспалительные и сосудистые процессы пространства между плеврами, от верхней апертуры до диафрагмы, от грудины до позвоночника. У детей 50–75 % из них злокачественны, поэтому любая «тень средостения» — потенциально онкологическая и нередко жизнеугрожающая ситуация. Структура: болезнь Ходжкина 24 %, нейробластома 23,5 %, неходжкинская лимфома 19 %, тератома 9 %, ганглионеврома 7 %, кистозная гигрома 6 %. Пять диагнозов дают около 80 % случаев: лимфома, гиперплазия тимуса, тератома (герминогенные опухоли), кисты передней кишки, нейрогенные опухоли. До 9 % образований выявляют случайно.

Этиология и анатомия

Лимфомы — нарушения лимфоцитов; герминогенные — нарушенная миграция первичных половых клеток (риск при синдроме Клайнфельтера); нейробластома — опухоль симпатической нервной системы (амплификация MYCN); кисты передней кишки — пороки развития (нарушение отделения трахеобронхиального дерева от пищевода). Тимус развивается из III–IV глоточных карманов и опускается в переднее средостение.

Отделы средостения (КТ-классификация ITMIG): превскулярный (передний: тимус, жир, лимфоузлы), висцеральный (средний: трахея, пищевод, сердце, крупные сосуды, узлы), паравертебральный (задний: симпатическая цепочка, нервы, межрёберные сосуды).

Классификация

Отдел	Наиболее частые	Другие
Превскулярный	лимфомы (Ходжкина, Т-лимфобластная, первичная медиастинальная В-крупноклеточная); герминогенные опухоли (зрелая тератома); гиперплазия и кисты тимуса	тимома (редко), мальформации, гистиоцитоз
Висцеральный	кисты передней кишки (бронхогенные > энтерогенные > нейроэнтеральные); лимфаденопатия	лимфома, болезнь Кастлемана, перикардиальная киста, сосудистые кольца
Паравертебральный	нейробластома (до 4 лет), ганглионейробластома, ганглионеврома (после 10 лет)	шваннома, нейрофиброма, параганглиома, саркома Юинга

Нейробластические опухоли — спектр созревания (нейробластома, ганглионейробластома, ганглионеврома); стадирование INRGSS (L1, L2, M, MS). Герминогенные опухоли: зрелая тератома (маркёры в норме); опухоль желточного мешка (АФП резко повышен); хориокарцинома (β-ХГЧ повышен); семинома; смешанные.

Клиническая картина

Определяется компрессией. Респираторные: упорный сухой кашель, не снимаемый бета-агонистами, одышка, свистящее дыхание, стридор, боль в груди; усиление лёжа — тревожный признак. Сосудистые: синдром верхней полой вены (отёк и цианоз лица и шеи, набухшие вены, плетора, головная боль, обмороки). Неврологические (задние): боль в спине, парестезии, слабость, нарушения тазовых функций, параплегия — стойкая боль в спине у ребёнка требует обследования. Системные: лихорадка, B-симптомы (при лимфоме Ходжкина у 30–40 %), потеря массы; артериальная гипертензия и потливость при катехоламин-секретирующих опухолях; синдром Горнера при верхнегрудной локализации; опсоклонус-миоклонус при нейробластоме. Торакальные нейробластические опухоли до 30–49 % бессимптомны. Переднее: сдавление верхней полой вены и трахеи; среднее: дыхательные пути, редко дисфагия; заднее: боли в спине, корешковый синдром, парезы.

Осмотр: положение ребёнка (вынужденное — полусидя), дыхание, стридор, цианоз; не укладывать на спину при подозрении на обструкцию; лицо, шея, вены; пальпация шейных, надключичных, подмышечных узлов (доступный узел позволяет получить диагноз без вмешательства на грудной клетке); позвоночник и неврология ног; зрачки (синдром Горнера); кожа и живот.

Диагностика

Рентгенография в двух проекциях до любой седации; отношение ширины образования к ширине грудной клетки ≥0,45 — высокий анестезиологический риск.
КТ с контрастом (по возможности без седации); МРТ — интраспинальный компонент, гиперплазия тимуса; ПЭТ/КТ — стадирование лимфом; ЭхоКГ — перед вмешательством при передних образованиях (выпот, тампонада, сдавление сосудов); ¹²³I-МЙБГ — нейробластома.
Лабораторно: общий анализ крови (бласты), ЛДГ, мочевая кислота, калий, кальций, фосфаты (риск лизиса опухоли); АФП и β-ХГЧ; ВМК и ГВК мочи; метанефрины.
Биопсия — от наименее к наиболее инвазивной: периферическая кровь и костный мозг; цитология плеврального или перикардиального выпота; биопсия периферического узла под местной анестезией; навигационная кор-биопсия под КТ/УЗИ; парастернальная медиастинотомия или торакоскопическая биопсия; открытая биопсия — резерв. Тонкоигольная аспирация не годится для лимфомы и нейробластомы. Эмпирические стероиды до биопсии могут исказить диагноз (допустимы не более 5 суток).
Дифференциальный диагноз: туберкулёзный лимфаденит, гистоплазмоз, абсцессы, гиперплазия тимуса (рикошетная после химиотерапии), сосудистые кольца, диафрагмальная грыжа, мальформации, кисты, метастазы.

Лечение

Тактика при опухоли средостения у ребёнка

Тень средостения — рентгенограмма в двух проекциях до любой седации.
Оценить симптомы и риск — ортопноэ, стридор, отёк лица; КТ без седации; ЭхоКГ.
Диагноз наименее инвазивно — кровь и костный мозг, выпот, периферический узел, кор-биопсия под местной анестезией.
Лимфома — только биопсия → химиотерапия, лучевая терапия по ответу.
Нейробластома — стадия INRGSS и группа риска; низкий риск — наблюдение или операция; высокий — многоэтапная терапия.
Зрелая тератома, кисты передней кишки, ганглионеврома, тимома — радикальное удаление (торакоскопия или открыто).
Злокачественные герминогенные — цисплатин-содержащая химиотерапия (BEP), затем резекция остатка.
Наблюдение — маркёры, КТ.

Анестезиологический риск (синдром верхнего средостения): высокий — ортопноэ, стридор, цианоз, просвет трахеи ≤30 % нормы, компрессия сосудов, тампонада — избегать общей анестезии (местная анестезия ± лёгкая седация); при необходимости наркоза — сохранять спонтанное дыхание, без миорелаксантов, полусидячее положение, готовность к CPAP, гелиоксу, ригидному бронхоскопу, ЭКМО. Симптомы плохо коррелируют со степенью сужения трахеи.
Синдром верхней полой вены: возвышенное положение головы, ОРИТ; при стабильности — сначала диагноз; при нестабильности эмпирически метилпреднизолон 50 мг/м²/сут или лучевая терапия 1–2 Гр с экранированием участка; профилактика синдрома лизиса опухоли.
Лимфомы: Т-лимфобластная — протоколы типа лейкоза (выживаемость ~89 %); лимфома Ходжкина — ответ-адаптированные схемы (ABVE-PC, OEPA/COPDAC, брентуксимаб, ниволумаб), излечение ~90 %; радикальная операция при лимфомах не выполняется.
Герминогенные: зрелая тератома — полное удаление; злокачественные — BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) → резекция остатка; полнота резекции — сильнейший фактор.
Тимус: гиперплазия — наблюдение; киста — удаление; тимома — полная резекция (стернотомия).

Операция при задних нейрогенных опухолях (по шагам):

Положение на боку (60–90°) с валиком; торакоскопия (3 порта 3–5 мм, CO₂ 4–8 мм рт. ст.) или заднебоковая торакотомия.
Лёгкое отвести; медиастинальную плевру рассечь на 1 см от края опухоли.
Выделять опухоль над эндоторакальной фасцией; питающие межрёберные сосуды клипировать или коагулировать.
Гантелевидная форма: не вытягивать опухоль из канала со стороны грудной клетки (эпидуральное кровотечение, отёк спинного мозга); внутриканальную часть удаляет нейрохирург совместно, затем грудная часть.
Симпатический ствол пересекают выше и ниже; при локализации T1–T2 звёздчатый ганглий сохранять — иначе синдром Горнера.
Лимфатические протоки у позвоночника коагулировать или клипировать (профилактика хилоторакса); при нейробластоме полная резекция не обязательна.
Дренаж через нижний порт; ориентирование препарата, ткань для молекулярных исследований (MYCN).

Кисты передней кишки: торакоскопия; рассечение плевры; энуклеация экстрамукозно; при плотной спайке с мембранозной частью трахеи или слизистой пищевода оставить спаянный фрагмент стенки и разрушить слизистую; проверка герметичности; удалять даже бессимптомные кисты. Герминогенные и тимус: срединная стернотомия при крупной тератоме; диафрагмальный нерв на держалку; удаление единым блоком; тимэктомия с сохранением левого диафрагмального нерва.

Осложнения и прогноз

Дыхательные и сердечно-сосудистые катастрофы при анестезии, синдром лизиса опухоли; после операции — синдром Горнера, парез диафрагмы, хилоторакс, неврологический дефицит, повреждение трахеи или пищевода. Лимфома Ходжкина и Т-лимфобластная лимфома — выживаемость >80–90 %; зрелая тератома и ганглионеврома — практически 100 % после резекции; высокорисковая нейробластома — 5-летняя общая выживаемость ~63 %.

Запомнить

Тень в средостении — рентген до седации; передняя опухоль с одышкой — риск коллапса при наркозе.
Диагноз наименее инвазивно; при лимфоме операция не нужна, только биопсия.
Гантелевидную опухоль удаляют совместно с нейрохирургом; берегут звёздчатый ганглий и диафрагмальный нерв.