Интенсивная терапия в детской хирургии

Определение и особенности ребёнка

Периоперационная интенсивная терапия в детской хирургии — комплекс мер по поддержанию жизненных функций до, во время и после операции: восполнение объёма, коррекция водно-электролитных нарушений, лечение шока, респираторная и гемодинамическая поддержка, обезболивание и седация, питание, терморегуляция, профилактика осложнений.

Ребёнок — не «маленький взрослый»: высокая доля внеклеточной жидкости (особенно у новорождённых), незрелые почки и печень, большая относительно массы поверхность тела (быстрая потеря тепла), малые запасы гликогена, особая фармакокинетика. Объём крови (мл/кг): недоношенные 85–100, доношенные 80–90, 1 месяц–1 год 75–80, старше года 70–75.

Оценка состояния

A–B–C: дыхательные пути, дыхание (частота, SpO₂), кровообращение (пульс, давление, капиллярное наполнение — норма до 2 с).
Сознание и боль (FLACC, ВАШ); масса тела (все расчёты по массе), температура, диурез.
Степень обезвоживания и тип шока; потери (рвота, зонд, стомы, дренажи).
Анализы: ОАК, электролиты, глюкоза, КОС, лактат, мочевина, креатинин, группа крови.
Венозный доступ: два катетера при шоке, внутрикостный — если венозный невозможен.

Диурез — главный простой критерий перфузии: норма 1–2 мл/кг/ч, олигурия менее 0,5–1, анурия менее 0,2–0,3.

Степени обезвоживания: I — потеря 3–5 % массы (дефицит 30–50 мл/кг); II — 6–9 % (50–80 мл/кг; олигурия, запавший родничок, тахикардия); III — ≥10 % (≥100 мл/кг; холодные конечности, «белое пятно» дольше 3–4 с, анурия, гипотония).

Шок: гиповолемический (кровопотеря, потери жидкости), септический («тёплый» и «холодный»), кардиогенный, обструктивный (напряжённый пневмоторакс — устранить причину).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия при шоке

Оценка и доступ — A–B–C, мониторинг ЧСС, давления, SpO₂, диуреза.
Болюс — 20 мл/кг изотонического кристаллоида за 10–20 минут.
Переоценка после каждого болюса — ; при необходимости повтор до 40–60 мл/кг.
Нет ответа — кровь/плазма (10–15 мл/кг), вазоактивные препараты (адреналин, норадреналин).
Поддерживающая инфузия — по Холлидею–Сегару с учётом потерь.

Поддерживающая инфузия (Холлидей–Сегар, 4–2–1): до 10 кг — 100 мл/кг/сут (4 мл/кг/ч); 10–20 кг — 1000 мл + 50 мл/кг на каждый кг свыше 10; более 20 кг — 1500 мл + 20 мл/кг на каждый кг свыше 20. После операции скорость снижают до 50–80 % (задержка свободной воды 2–3 суток из-за неосмотической секреции АДГ).
Состав: детям от 28 дней до 18 лет — изотонические растворы (0,9 % NaCl или сбалансированные — Рингер-лактат, Стерофундин, Плазмалит) с калием и глюкозой; гипотонические (0,45 % NaCl) не применяют — риск гипонатриемии и отёка мозга. В операционной предпочтителен сбалансированный раствор с 1–2,5 % глюкозы.
Новорождённые: потребность в 1-й день ниже — доношенные 60–75 мл/кг/сут, к 3-му дню 100–140; при ИВЛ с увлажнённой смесью около 70 %. Натрий в первые 24 часа жизни не вводят.
Калий — 2–4 мЭкв/кг/сут, только после восстановления диуреза (≥1 мл/кг/ч), не в 1-е сутки жизни и не при обширном некрозе тканей; в периферическую вену — 20–30 ммоль/л, скорость не более 0,3–0,5 ммоль/кг/ч.
Глюкоза у новорождённых: старт — 10 %, скорость утилизации 5–8 мг/кг/мин; при глюкозе <3,3 ммоль/л — болюс 10 % глюкозы 2 мл/кг, затем непрерывная инфузия; максимум 12–14 мг/кг/мин.
Кровь: эритроцитарная масса 10–15 мл/кг, плазма 10–15 мл/кг, 5 % альбумин 5–10 мл/кг. Порог трансфузии эритроцитов у стабильных критических детей — гемоглобин <7 г/дл; тромбоциты <10·10⁹/л (профилактика), <20 при сепсисе и ДВС, <75–100 при большом кровотечении.
Перегрузка жидкостью (прибавка массы более 10 %) повышает летальность — после стабилизации объём ограничивают.

Респираторная поддержка

Кислород, высокопоточная назальная канюля, неинвазивная вентиляция; интубация — по клиническим критериям.
Эндотрахеальная трубка без манжеты: диаметр (мм) = возраст/4 + 4; с манжетой — на 0,5 мм меньше. У новорождённых и детей до 2 лет клинок прямой.
Протективная ИВЛ: дыхательный объём 5–8 мл/кг идеальной массы, давление плато ≤28–30 см вод. ст., ПДКВ от 3–5; целевая SpO₂ 92–97 % (у недоношенных 88–95 %).
Показания к ИВЛ: неадекватная вентиляция, невозможность защитить дыхательные пути, гипоксия (PaO₂ <55–60 мм рт. ст. при FiO₂ >0,6), гиперкапния с ацидозом.

Обезболивание и седация

Мультимодальная аналгезия: парацетамол, нестероидные препараты, регионарные блокады, при необходимости опиоиды.
Парацетамол внутривенно: ≤10 кг — 7,5 мг/кг каждые 4–6 ч; 10–33 кг — 15 мг/кг; ибупрофен внутрь — 5–10 мг/кг каждые 6–8 ч.
Морфин: болюс 0,05–0,1 мг/кг каждые 2–4 ч, инфузия 0,01–0,03 мг/кг/ч; у новорождённых младше 10 дней дозу снижают на 50–70 %. Тримеперидин (промедол) — 1 % раствор 0,1 мл на год жизни (не более 1 мл).
Эпидуральная анальгезия при перитоните, торакотомии и травматичных операциях (ропивакаин или левобупивакаин с клонидином).
Кодеин и трамадол детям не применяют; меперидин не рекомендуется.
Седация в реанимации: α₂-агонисты (дексмедетомидин), бензодиазепины по необходимости; оценка делирия и синдрома отмены.

Питание

Энтеральное — как можно раньше (в первые 24–48 часов), в том числе после абдоминальных операций; трофическое питание 1–2 мл/кг/ч, затем наращивание; предпочтительно материнское молоко, при мальабсорбции, НЭК, синдроме короткой кишки — гидролизаты или элементные смеси.
Парентеральное — при невозможности энтерального более 4–5 суток у новорождённых и 5–7 суток у старших; у критических детей раннее (первые 24 часа) не рекомендуется. Аминокислоты: цель 2,5–3 г/кг/сут у новорождённых, 1,5–2 г/кг/сут у старших; жиры 2–3 г/кг/сут; глюкоза до 12–14 мг/кг/мин у новорождённых.
Осложнение — холестаз при длительном парентеральном питании (у 50 % младенцев); профилактика — рыбий жир, мультикомпонентные эмульсии, раннее энтеральное питание.

Терморегуляция

Новорождённого обязательно согревают: нейтральная температурная среда (для ребёнка 1,0 кг в первые сутки 35,0–35,5 °C при влажности 80–90 %), в операционной 26–28 °C, подогретые растворы и дыхательная смесь, согревающие матрасы.

Предоперационная подготовка при перитоните

Продолжительность 2–3 часа, при шоке до стабилизации, но не более 6 часов: зонд, мочевой катетер, венозный доступ, кристаллоиды 20–40 мл/кг за 2–3 часа, коррекция калия и ацидоза, жаропонижающие, антибиотики (при перитоните — пиперациллин/тазобактам или цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол; при септическом шоке — карбапенем + ванкомицин или линезолид).

Мониторинг и цели

ЭКГ, SpO₂, частота дыхания, капнография, инвазивное давление при шоке; ежечасно — температура, диурез, баланс. Цели: лактат <2 ммоль/л, Na 135–145, K 3,5–5,0, ионизированный Ca 1,1–1,3 ммоль/л, диурез 1–2 мл/кг/ч.

Типичные ошибки и осложнения

Гипотонические растворы; калий до восстановления диуреза; натрий новорождённому в первые сутки; игнорирование задержки воды после операции; повторные болюсы без переоценки; откладывание операции при перитоните дольше 6 часов; кодеин и трамадол детям; позднее энтеральное питание; недостаточное согревание. Осложнения: гипонатриемия и отёк мозга, перегрузка жидкостью, острое повреждение почек, гипо- и гипергликемия, катетер-ассоциированные инфекции, апноэ, гипотермия, делирий, полиорганная недостаточность.