Эпидемиология
Клинически значимые формы (угол Кобба >10°) — примерно 8–10 % обследуемых детей; прогрессирующий идиопатический сколиоз — 0,3–0,5 %. В пубертате девочки страдают в 5–7 раз чаще. Первые признаки — младший школьный возраст; наибольшая динамика — в 10–16 лет.
Этиология и патогенез
- Генетическая предрасположенность (полигенная наследуемость, гены соединительной ткани, например COL2A1).
- Биомеханика: закон Гютера–Фолькмана — неравномерное давление на растущую кость вызывает асимметричный рост.
- Нарушения мышечного корсета (роль оспаривается), метаболические и гормональные изменения соединительной ткани.
- Анатомические изменения: клиновидная деформация позвонков на вершине искривления, торсия позвонков, клиновидные диски со смещением пульпозного ядра к выпуклости, асимметрия связок; рёберный горб — деформация рёбер на выпуклой стороне; при тяжёлых формах — щелевидная грудная полость и нарушение функции лёгких и сердца.
Классификация
- По этиологии: идиопатический (инфантильный до 3 лет — может быть агрессивным; ювенильный 3–10 лет; подростковый — старше 10 лет, самый частый); врождённый (аномалии позвонков — гемивертебры, клиновидные и сращённые позвонки); неврогенный (ДЦП, спинномозговые аномалии); миопатический; при системных заболеваниях (синдромы Марфана, Элерса–Данло).
- По морфологии: C-образный и S-образный; с ротацией позвонков и без неё.
- По углу Кобба: лёгкий <20°, умеренный 20–40°, тяжёлый >40°. В российской практике — классификация Чаклина: 1-я степень до 10°, 2-я 11–25°, 3-я до 40° (деформация грудной клетки, рёберный горб), 4-я — выше.
- По течению: стабильный и прогрессирующий.
Клиническая картина
Асимметрия плеч и лопаток, изменение линии талии, рёберный горб при наклоне вперёд (тест Адамса) — важный диагностический признак. На ранних стадиях боли нет; при прогрессировании — боль в спине, мышечное напряжение, ограничение подвижности; тяжёлые формы — компрессия лёгких и сердца.
Осмотр: вид сзади, симметрия лопаток и треугольников талии, тест Адамса, сколиометр (ротация 5–7° — направление на рентген).
Диагностика
- Рентгенография позвоночника стоя (фронтальная и боковая проекции); метод Кобба — стандарт количественной оценки; динамическая рентгенография (функциональные снимки).
- МРТ — при подозрении на неврогенные формы и патологию спинного мозга; КТ — оценка костной структуры, планирование операции.
- Красные флаги при боли в спине: возраст <5 лет, ночная боль, более 4 недель, лихорадка, потеря массы, неврологический дефицит — рентген, затем МРТ.
Лечение
Тактика зависит от угла Кобба:
| Угол Кобба | Тактика |
|---|---|
| <10° | по определению не сколиоз |
| 10–19° | постоянный мониторинг |
| 20–25° | мониторинг или ортезирование |
| 26–45° | ортезирование |
| 46–50° | ортезирование или операция |
| >50° или быстро прогрессирующий | операция |
- Консервативное лечение: цели — остановить прогрессирование, улучшить симметрию осанки, предотвратить нарушение функции внутренних органов. ЛФК (укрепление мышц спины, живота, нижних конечностей; методики SEAS, Шрот); корсеты (Boston, SpineCor, динамические деротационные; корсет Шено не менее 20 часов в сутки); физиотерапия (электрофорез, лазеротерапия) и массаж. В исследовании BrAIST успех корсета 72 % против 48 % наблюдения (при ношении ≥12,9 часов — 90–93 %). По Чаклину: 1-я степень — наблюдение 1 раз в год, ЛФК; 2-я — контроль рентгеном каждые 6 месяцев.
- Хирургическое лечение: прогрессирующий сколиоз (обычно II–III степени) с углом более 25–30° у детей при неэффективности консервативного лечения, неврологические симптомы. Виды операций:
- Подготовительные — мобилизация позвоночника (тенолигаментокапсулотомия).
- Лечебно-профилактические — эпифизиодез по выпуклой стороне для самокоррекции.
- Корригирующие — клиновидная резекция позвонков, дискотомия, коррекция металлоконструкциями (дистракторы, контракторы) со спондилодезом.
- Стабилизирующие — спондилодез.
- Косметические — торакопластика при рёберном горбе.
- Неотложные — декомпрессия при остром неврологическом дефиците.
Реабилитация и наблюдение
Диспансерное наблюдение — по степени. ЛФК, плавание, физиотерапия, правильный режим нагрузок; профилактика — регулярные осмотры школьников, правильное физическое воспитание, эргономичная мебель, обувь и одежда. Прогноз при своевременной диагностике и комплексном лечении благоприятный; ранняя коррекция предупреждает неврологические и кардиореспираторные нарушения.
Запомнить
- Тест Адамса — скрининг; угол Кобба определяет тактику.
- Корсет показан при 20–45° у растущего ребёнка; операция при >45–50° или быстрой прогрессии.
- Девочки в пубертате страдают в 5–7 раз чаще.