Особенности и эпидемиология
Переломы таза у детей — маркёр высокоэнергетической травмы и встречаются реже, чем у взрослых (1–5 % переломов у детей); 30–50 % сопровождаются тяжёлыми сопутствующими травмами; летальность при нестабильных переломах с гемодинамическими нарушениями достигает 20–25 %. Основная группа — подростки 12–18 лет; у младших детей повреждения чаще стабильные.
Анатомия детского таза: большая эластичность за счёт толстой надкостницы и хрящевых зон роста (подвздошная, седалищная, лобковая кости); ростовые зоны могут повреждаться без перелома; низкая минеральная плотность; хороший кровоток в надкостнице — быстрая регенерация, но при повреждении сосудов риск кровоизлияний. Тазовое кольцо в младшем возрасте менее прочное, поэтому нестабильные переломы редки.
Этиология и патогенез
ДТП (наезд автомобиля) 40–50 %, падения с высоты >2 м 20–30 %, велосипедные аварии 10–15 %, спортивные травмы 5–10 %, домашние травмы 5 %. Факторы риска: возраст (подростки), экстремальные виды спорта, рахит, остеопения.
Механизмы: прямой (удар по тазовой области); непрямой (компрессия таза между двумя силами); вертикальный (падение на ноги или ягодицы). При наезде на пешехода — боковые переломы; сдавление — двойные переломы кольца; приземление на ягодицы — поперечные переломы седалищных костей; спорт — отрывные переломы ростковых зон.
- Стабильные переломы — неполные («зелёная ветка»), отрывные при резком сокращении мышц (передневерхняя ость).
- Нестабильные — разрыв тазового кольца и связок; возможна массивная кровопотеря (до 2–3 литров) из внутренних подвздошных сосудов; повреждения мочевого пузыря, кишечника, сосудов.
Классификация
- Краевые (изолированные): переломы гребня и крыла подвздошной кости; авульсивные переломы апофизов передневерхней и задненижней остей; апофизеолизы седалищной кости; переломы крестца и копчика.
- Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы лобковых и седалищных костей.
- Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности: продольные, диагональные, поперечные переломы подвздошной кости; двойные вертикальные переломы типа Мальгеня и Вуальмье; вывихи латерального отдела таза.
- Переломы вертлужной впадины: края и дна; центральный вывих бедра.
- Сочетанные с повреждением тазовых органов, ЧМТ, позвоночника, внутренних органов.
По стабильности: стабильные (40–50 %), нестабильные — двойной разрыв кольца (20–30 %). Класс А (краевые): I — отрывные; II — изолированные переломы ветвей лобковой или седалищной кости; III — тела седалищной кости; IV — крыла подвздошной кости; V — горизонтальные переломы крестца; VI — переломы копчика.
Клиническая картина
- Острая боль в области таза при движении; менее выражена при отрывных переломах; усиление боли при пальпации лонного сочленения (передние повреждения) или крестца (задние).
- Нестабильные: смещение костей, укорочение конечности, наклон таза, симфизиолиз.
- Больной не может поднять ногу в положении лёжа («симптом зацепки»); вынужденная «поза лягушки» (ноги согнуты и разведены); при разрыве крестцово-подвздошных связок возможен парез стопы и голени.
- Кровопотеря: бледность, тахикардия >120, снижение АД <90 мм рт. ст., гематома в паху или на промежности. Мочевые нарушения: гематурия, затруднённое или болезненное мочеиспускание (разрыв мочевого пузыря). Кишечные: задержка стула, вздутие, ректальное кровотечение.
- Клинические тесты: компрессия таза (боковое сдавление подвздошных костей) и разведение крыльев — усиление боли и нестабильность.
Диагностика
- Рентгенография таза — первый этап (стабильные — одиночные трещины без смещения; нестабильные — разрыв кольца, значительное смещение; отрывные — мелкие фрагменты); плохо видит связки и мягкие ткани.
- КТ — «золотой стандарт» при сложных переломах: точные линии, смещение, повреждение крестцово-подвздошных сочленений.
- УЗИ (FAST) — жидкость в брюшной полости (кровотечение), разрыв мочевого пузыря. МРТ — связки, лонное сочленение.
- Лаборатория: ОАК (Hb <90 г/л при массивном кровотечении), коагулограмма, креатинин, мочевина, анализ мочи (гематурия).
- Дифференциальный диагноз: вывих бедра, миозит, растяжение связок таза, аппендицит.
Лечение
Первая помощь: иммобилизация таза тазовым бандажом (или простынёй, поясом) на уровне больших вертелов (не на талии); кислород; внутривенно кристаллоиды (0,9 % NaCl или Рингер) 20 мл/кг; анальгезия (фентанил 1–2 мкг/кг, кетамин 1 мг/кг, если нет гипотензии); оценка кровопотери и госпитализация.
Геморрагический шок: тяжесть по объёму кровопотери (<15 % — тахикардия при нормальном АД; 15–30 % — тахикардия >120, снижение АД; 30–40 % — гипотензия, олигурия; >40 % — нарушение сознания, шок); кристаллоиды 20 мл/кг струйно; при кровопотере >30 % — эритроцитарная масса 10–15 мл/кг; свежезамороженная плазма 10–15 мл/кг при коагулопатии; ангиография с эмболизацией при неуправляемом кровотечении (разрыв подвздошных артерий).
Консервативное лечение (стабильные переломы, отрывные переломы без дисфункции суставов): постельный режим 2–3 недели; ибупрофен 10 мг/кг 3 раза в сутки или парацетамол 15 мг/кг; контроль свёртываемости при гематомах; физиотерапия через 3–4 недели; ограничение нагрузки на ноги до 6 недель; полное восстановление за 6–12 недель.
Хирургическое лечение (нестабильные переломы). Показания: двусторонний разрыв кольца; смещение >1 см; сдавление сосудов или нервов; разрыв лонного сочленения >2,5 см; несостоятельность заднего тазового комплекса. Методы: внешняя фиксация аппаратом, остеосинтез пластинами и винтами, перкутанные винты при переломах крестцово-подвздошного сочленения, открытая репозиция с внутренней фиксацией. Иммобилизация после операции 6–8 недель, полная нагрузка через 3–4 месяца.
Повреждения внутренних органов: мочевой пузырь — экстраперитонеальный разрыв (85 %) — катетеризация 7–10 дней, интраперитонеальный (15 %) — лапаротомия и ушивание; кишечник — разрыв: экстренная операция (ушивание или резекция), гематома без перфорации — консервативно.
Реабилитация: постельный режим 4–6 недель (при нестабильных), ограничение нагрузки на ноги 3 месяца, ЛФК, электростимуляция мышц; ортопедический осмотр каждые 3 месяца в течение года. Последствия даже лёгких переломов — нарушение осанки и походки, деформация таза у девочек (влияет на роды).
Запомнить
- Перелом таза — маркёр высокоэнергетической травмы; ищите повреждения мочевого пузыря, уретры, кишки, сосудов.
- Иммобилизация таза бандажом на уровне больших вертелов; кровотечение — главная угроза.
- Стабильные — консервативно; нестабильные — внешняя фиксация или остеосинтез.