Хронические запоры у детей. Алгоритм обследования и лечения

Определение

Хронический запор — стойкое затруднение, урежение или неполное опорожнение кишечника, длящееся не менее 1 месяца. Подавляющее большинство (90–95 %) — функциональные, органические — 5–10 %. Задача хирурга — не пропустить болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки, спинальные причины, гипотиреоз, кистозный фиброз.

Римские критерии IV (дети старше 4 лет): минимум два признака не реже 1 раза в неделю в течение 1 месяца — ≤2 дефекаций в неделю; ≥1 эпизода недержания кала в неделю; удержание стула (ретенционная поза); болезненный или плотный стул; каловый завал в прямой кишке; стул большого диаметра.

Этиология и патогенез

Функциональные: болезненная дефекация (анальная трещина) → удержание кала; стресс при приучении к горшку; негативный опыт посещения туалетов; дефицит клетчатки и воды; избыток коровьего молока.
Органические: анатомические (анальный стеноз, эктопия ануса), нейрогенные (болезнь Гиршпрунга, спинальная дизрафия, менингомиелоцеле), эндокринные и метаболические (гипотиреоз, гиперкальциемия, кистозный фиброз), аллергия к белку коровьего молока, лекарства.
«Порочный круг»: боль → удержание → уплотнение и накопление кала → растяжение прямой кишки → потеря позыва → ещё больший завал → парадоксальное каломазание (энкопрез) — подтекание жидкого кала вокруг завала (принимают за понос).
Механизмы: замедленный транзит; дисфункция тазового дна (диссинергическая дефекация); ахалазия внутреннего анального сфинктера (нет ректоанального рефлекса, ганглии есть). Хроническое перерастяжение приводит к вторичному мегаректуму и мегасигме.

Клиническая картина

Редкая болезненная дефекация, твёрдый «овечий» или толстый стул, боль в животе, отказ от еды, позывы со сжатием ягодиц; каловые камни (тестоватые образования в левой подвздошной и надлобковой областях); вторичный мегаректум; анальные трещины с прожилками крови; мочевые симптомы (дизурия, инфекции мочевых путей, ночное недержание — давление мегаректума на шейку пузыря).

Красные флаги: задержка мекония >48 часов, запор с первого месяца жизни, лентовидный стул, задержка развития, жёлчная рвота, выраженное асимметричное вздутие, стигмы на спине и крестце (пучок волос, ямка), отсутствие анального рефлекса, пустая ампула со «взрывным» выделением кала и газов.

Алгоритм обследования

Анамнез: возраст начала (до или после 1 месяца), меконий, частота и консистенция стула (Бристольская шкала), боль, кровь, подтекание, диета, жидкость, приучение к горшку, лекарства, мочевые симптомы.
Рост и масса, развитие.
Живот: вздутие, асимметрия, каловые камни.
Промежность: положение ануса, трещины, дерматит, пролапс; рефлекс «подмигивания»; спина и крестец; неврологический осмотр нижних конечностей.
Пальцевое ректальное исследование: при функциональном запоре ампула широкая и заполнена плотным калом у входа; при болезни Гиршпрунга — пустая ампула, спазмированный сфинктер, «взрывное» выделение.
При типичной картине и без красных флагов дополнительные исследования не нужны. При красных флагах: обзорная рентгенография и ирригография (зона сужения с воронкообразным переходом), аноректальная манометрия (ректоанальный ингибиторный рефлекс сохранён при функциональном запоре, отсутствует при болезни Гиршпрунга и ахалазии внутреннего сфинктера), биопсия прямой кишки на 2–3 см выше зубчатой линии (золотой стандарт); ТТГ, кальций, глюкоза, целиакия, потовая проба — по показаниям.

Дифференциальный диагноз: болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки, спинальная дизрафия, гипотиреоз, кистозный фиброз (DIOS), аллергия к белку коровьего молока, ахалазия внутреннего анального сфинктера, лекарственный запор.

Лечение

Алгоритм лечения хронического запора у ребёнка

Анамнез, осмотр, пальцевое исследование — при красных флагах манометрия, ирригография, биопсия.
Функциональный запор: деимпакция — макрогол или клизмы до полного очищения кишки.
Поддерживающая терапия — макрогол 0,4–0,8 г/кг/сут не менее 2–6 месяцев; диета, питьё, режим, горшок после еды.
Энкопрез и страх дефекации — поведенческая терапия, биофидбэк (старше 5 лет), психолог.
Рефрактерный — ботулотоксин во внутренний сфинктер, при ахалазии миэктомия.
Замедленный транзит, консервативно неэффективно — антеградные клизмы (операция Malone), редко резекция.

Деимпакция: макрогол 3350/4000 внутрь 1,0–1,5 г/кг/сут 3–6 дней; при тяжёлом завале — лаваж через зонд 20–40 мл/кг/час до чистых вод; очистительные клизмы 1 % NaCl комнатной температуры 2–3 раза в сутки до удаления завала. Стимулирующие слабительные до очищения кишки запрещены.
Поддерживающая терапия: макрогол 0,4–0,8 г/кг/сут (до 1–2 мягких безболезненных стульев в день), не менее 2–6 месяцев, дозу снижают постепенно; лактулоза 1–2 мл/кг/сут — вторая линия; стимулирующие (сенна, пикосульфат) — короткими курсами при резистентных формах.
Диета и режим: питьё и клетчатка (возраст в годах + 5–10 г в сутки); ограничить коровье молоко; высаживание на горшок через 10–15 минут после каждой еды на 5–10 минут; упор для ног; дневник стула; хвалить, не наказывать. Биофидбэк — старше 5 лет.
Хирургическое лечение рефрактерных форм: ботулотоксин во внутренний сфинктер (100 ЕД в четыре квадранта); задняя миэктомия внутреннего сфинктера; операция Malone — из аппендикса (или сегмента Monti, чекостомы) создают антирефлюксный канал для ежедневного промывания толстой кишки 200–500 мл (тяжёлый замедленный транзит, энкопрез); резекция мегасигмы — редко; колостома — крайняя мера.

Типичные ошибки

Принять подтекание за диарею; начать со слабительных без деимпакции; слишком короткий курс поддерживающей терапии; не выполнить пальцевое исследование и не оценить красные флаги; лечить «запор» при пустой ампуле без исключения болезни Гиршпрунга; наказывать за недержание.

Осложнения и прогноз

Каловая интоксикация, энкопрез, анальные трещины, парапроктит, пролапс, вторичный мегаколон, инфекции мочевых путей, вторичный нейрогенный мочевой пузырь, гидронефроз. Большинство детей излечиваются за 1–2 года при правильной деимпакции и длительной поддерживающей терапии; рецидивы возможны.

Запомнить

90–95 % запоров функциональные, но всегда ищут красные флаги и исключают болезнь Гиршпрунга.
Сначала деимпакция, потом длительная поддерживающая терапия макроголом (не менее 2–6 месяцев).
Стимулирующие слабительные до очищения кишки не назначают.