Заболевания Меккелева дивертикула. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Определение

Меккелев дивертикул — истинный дивертикул подвздошной кишки, остаток желточного (вителлинового, омфаломезентериального) протока; самая частая врождённая аномалия желудочно-кишечного тракта (около 90 % остатков желточного протока). Стенка содержит все три слоя кишки; расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки (удвоения — на брыжеечном). Клинику определяет гетеротопическая ткань — чаще слизистая желудка (при кровотечении почти всегда), реже поджелудочной железы.

Эпидемиология

Распространённость около 2 % (0,3–2,9 %).
Симптомные формы чаще у мальчиков (2:1–4:1, у новорождённых до 6–9:1); более половины симптомных проявляются к 2 годам.
Симптомными становятся 4–9 % носителей.
«Правило двоек»: 2 % населения, около 2 футов (в среднем ~52 см) от илеоцекального клапана, длина около 2 дюймов (в среднем 3 см), чаще до 2 лет, соотношение полов 2:1, два вида эктопической ткани.

Этиология и патогенез

Причина — неполная облитерация вителлинового протока на 5–7-й неделе внутриутробного развития (кишечный конец остаётся открытым); профилактики нет.
Факторы осложнённого течения: мужской пол, молодой возраст, эктопическая слизистая желудка, длина >2 см, узкое основание, фиброзный (мезодивертикулярный) тяж.
Кровотечение: париетальные клетки эктопической слизистой выделяют соляную кислоту → пептическая язва прилежащей слизистой подвздошной кишки (на границе дивертикула, чаще не в самом дивертикуле) — поэтому кровотечение безболезненное.
Непроходимость: дивертикул — ведущая точка инвагинации; заворот вокруг тяжа; внутренняя грыжа в «туннеле» мезодивертикулярного тяжа; грыжа Литтре (ущемление дивертикула в грыжевом мешке).
Воспаление: дивертикулит с возможной перфорацией и перитонитом; редко энтеролиты, ещё реже опухоль (карциноид).

Остатки желточного протока: дивертикул Меккеля; полный пупочно-кишечный свищ; пупочный синус; киста протока; пупочный полип; фиброзный тяж (вителлиновая связка). Кровоснабжение — вителлиновая артерия, ветвь верхней брыжеечной; её остаток формирует мезодивертикулярный тяж. Классификация по МКБ-10 — Q43.0.

Клиническая картина

Большинство дивертикулов бессимптомно. У детей раннего возраста чаще кровотечение, у старших — непроходимость и воспаление.

Синдром	Проявления
Кровотечение	внезапное, безболезненное; стул кирпично-красный, малиновый; реже мелена; анемия
Непроходимость (40–50 % осложнений)	схваткообразная боль, рвота, вздутие; инвагинация, заворот, внутренняя грыжа
Дивертикулит	боль в правой подвздошной области, лихорадка, напряжение мышц — клиника аппендицита
Перфорация и перитонит	разлитая боль, интоксикация, пневмоперитонеум

Красные флаги: значительное безболезненное кровотечение с тёмно-красным стулом; рецидив инвагинации после дезинвагинации; «аппендицит» с нормальным отростком; необъяснимая тонкокишечная непроходимость без операций. У новорождённых — осмотр пупка: полный свищ (яркая слизистая, кишечное отделяемое), пупочный полип (ярко-красный узелок; в отличие от грануляции не стихает после прижигания, содержит кишечную или желудочную слизистую, требует иссечения).

Диагностика

Лаборатория: ОАК (анемия), гематокрит в динамике, группа крови и проба на совместимость, коагулограмма, маркёры воспаления.
Сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом (скан Меккеля) — метод выбора при кровотечении: пертехнетат захватывается эктопической желудочной слизистой, очаг накопления появляется одновременно с желудком; чувствительность у детей около 85 %, специфичность около 95 %. Подготовка: голодание 3–4 часа, за 24 часа не делать бариевые исследования, клизмы, слабительные, опорожнить мочевой пузырь; блокаторы кислоты, глюкагон повышают точность. Ложноположительные: удвоения с желудочной слизистой, инвагинация, воспаление, гемангиомы. Ложноотрицательные: малая площадь эктопии (около 20 % дивертикулов её не содержат), остатки бария, быстрое вымывание при активном кровотечении. Отрицательный результат диагноз не исключает.
УЗИ — первая линия при остром животе (слепо заканчивающаяся трубчатая структура с утолщённой стенкой вдали от слепой кишки); обзорная рентгенография — непроходимость, перфорация; КТ — при обструкции и воспалении.
Диагностическая лапароскопия — наиболее точна и сразу лечебная при сохраняющемся подозрении.
Дифференциальный диагноз: аппендицит, идиопатическая инвагинация, воспалительные болезни кишечника, язвенная болезнь, ювенильные полипы, инфекционный колит, удвоения кишки, заворот и спаечная непроходимость.

Лечение

Тактика при заболеваниях Меккелева дивертикула

Кровоточащий — стабилизация (доступ, инфузия, кровь по показаниям, ингибиторы кислоты), скан Меккеля (при отрицательном повторить).
Непроходимость, дивертикулит, перитонит — голод, зонд, инфузия, антибиотики, операция.
Операция — лапароскопия (диагностическая и лечебная) или открытый доступ.
Узкое основание, нет язвы и уплотнения — дивертикулэктомия.
Широкое основание, ишемия, язва, заворот, воспалённое основание — сегментарная резекция подвздошной кишки с анастомозом.
Пупочный свищ или тяж — иссечь от пупка до подвздошной кишки, перевязать у основания.
Ревизия — осмотреть 100 см подвздошной кишки.

Подготовка: голодание, зонд при непроходимости, инфузия сбалансированными кристаллоидами, гемотрансфузия при анемии, нестабильности, продолжающемся кровотечении (10–20 мл/кг; готовят до 40 мл/кг), антибиотик широкого спектра за 30–60 минут до разреза (защищённый пенициллин или цефалоспорин II–III поколения + метронидазол), ингибиторы кислоты. Клизмы и слабительные не назначают.
Доступ: лапароскопия (около 40–50 % случаев у детей; короче госпитализация; конверсия 17–27 %) либо открытый — инфраумбиликальный поперечный или правый подвздошный; у новорождённых — правый поперечный параумбиликальный.
Как найти дивертикул: найти слепую кишку и илеоцекальный клапан, двумя атравматичными зажимами «перебрать» подвздошную кишку проксимально; ревизия — не менее 100 см. Оценить ширину основания, уплотнение стенки, тяж к пупку, язву на прилежащей стенке (часто не в самом дивертикуле).
Дивертикулэктомия (краевая резекция): верхушку берут зажимом; степлер накладывают у основания поперечно или косо к оси кишки (чтобы не сузить просвет); проверяют проходимость; препарат рассекают и убеждаются, что очаг полностью окружён нормальной слизистой. Показания: узкое основание (шейка <1–1,5 см), эктопическая ткань в теле и верхушке, нет язвы и уплотнения у основания.
Сегментарная резекция подвздошной кишки: мобилизация и пересечение вителлиновых сосудов, резекция участка с дивертикулом и изъязвлённой прилежащей стенкой в пределах здоровых тканей, анастомоз «конец в конец», ушить окно в брыжейке (иначе внутренняя грыжа). Показания: широкое основание, воспалительный инфильтрат или язва, ишемия, некроз, заворот.
Пупочные остатки: свищ, синус, киста, полип — полулунный или циркулярный разрез, выделение хода до подвздошной кишки, перевязка и иссечение; при завороте вокруг тяжа — тяж пересекают, деторсия против часовой стрелки, оценка жизнеспособности кишки.
Случайно найденный бессимптомный дивертикул рутинно не резецируют (послеоперационные осложнения выше, чем риск болезни); резекцию обсуждают при факторах риска (возраст <50 лет, мужской пол, длина >2 см, уплотнение, узкое основание, тяж).
Послеоперационно: питание после простой лапароскопической дивертикулэктомии почти сразу, после резекции — после появления газов (2–4-е сутки); антибиотики до 24 часов при неосложнённом, 5–7 суток при дивертикулите, перфорации, перитоните; выписка на 2–3-и сутки при неосложнённой лапароскопической дивертикулэктомии.

Интраоперационные ошибки: продольный шов по оси кишки (стеноз); поверхностная верхушечная резекция при широком основании (эктопическая слизистая остаётся); пропуск язвы на прилежащей кишке; осмотр лишь 10–20 см кишки; незашитое окно в брыжейке.

Осложнения и прогноз

Массивное кровотечение, непроходимость с ишемией, дивертикулит, перфорация и перитонит, энтеролиты, редко опухоль. После операции осложнения в 3–5 %, спаечная непроходимость 5–10 %. Прогноз при полном удалении эктопической ткани благоприятный, рецидив кровотечения практически не бывает.