Определение
Травма почки — самый частый вид травмы мочевыделительной системы у детей. Почка у ребёнка более уязвима: тонкая жировая капсула, слабая защита нижними рёбрами, высокая подвижность. Тупая травма составляет 90–95 % (аварии, падения, спортивные и бытовые травмы); проникающие ранения редки, но чаще сопровождаются повреждением сосудов и мочевых путей. Предрасполагают аномалии почек (гидронефроз, подковообразная почка, кисты).
Классификация (AAST)
| Степень | Повреждение |
|---|---|
| I | контузия, субкапсулярная гематома без разрыва паренхимы; микро- или макрогематурия |
| II | поверхностный разрыв паренхимы до 1 см без экстравазации мочи; нераспространяющаяся околопочечная гематома |
| III | разрыв паренхимы более 1 см без вовлечения чашечно-лоханочной системы |
| IV | глубокий разрыв с вовлечением чашечно-лоханочной системы; повреждение почечной артерии или вены с продолжающимся кровотечением |
| V | раздробление почки, сосудистый отрыв, ишемия почки |
I–II — лёгкие, III — тяжёлые, IV–V — очень тяжёлые и критические повреждения.
Клиническая картина
- Боль в поясничной области (усиливается при движении), гематурия (микро- или макро-), гематома или припухлость в пояснице, гипотензия и шок при массивном кровотечении.
- Лёгкие травмы — умеренная боль, микрогематурия; средние — макрогематурия, боль, возможна лихорадка (экстравазация мочи); тяжёлые — выраженная боль, гипотензия, анемия, признаки перитонита; олигурия или анурия — при сосудистом отрыве.
Диагностика
- Анамнез и осмотр: механизм травмы, гематомы и ссадины, болезненность и симптом Пастернацкого, признаки шока (тахикардия, гипотензия).
- Анализы: моча (микрогематурия — более 5 эритроцитов в поле зрения, макрогематурия — видимая кровь), гемоглобин и гематокрит, креатинин, мочевина, коагулограмма, группа крови.
- УЗИ (FAST) — первый метод: гематомы, разрыв паренхимы, уринома, допплерография кровотока; менее чувствительно к малым разрывам чашечно-лоханочной системы.
- КТ с контрастом (с отсроченными фазами) — показана при гематурии после травмы, подозрении на сосудистое повреждение, неясных данных УЗИ: определяет степень по AAST, активное кровотечение, экстравазацию контраста, целостность сосудов.
- Экскреторная урография используется в ряде учреждений; ангиография — при подозрении на отрыв артерии, псевдоаневризму и для эмболизации; МРТ — редко.
Дифференциальный диагноз: мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоль почки.
Лечение
Стабилизация — оценка гемодинамики, доступ, инфузия, группа крови.
Степень I–II — консервативно: постельный режим, контроль диуреза, анальгезия.
Степень III — консервативно в стационаре, дренирование мочевых скоплений при необходимости.
Степень IV — стабильному больному консервативно; продолжающееся кровотечение — ангиоэмболизация; уринома более 5 см — дренирование.
Степень V или нестабильность — неотложная операция: реконструкция или нефрэктомия.
Консервативная тактика у 85–90 % детей.
Консервативное лечение
- Постельный режим не менее 5–7 дней; контроль пульса, АД, сатурации; катетеризация мочевого пузыря при значительной гематурии; гемоглобин и гематокрит каждые 6–12 часов в первые 48 часов.
- Инфузия: кристаллоиды 20–30 мл/кг в первые часы при гипотензии; при массивной кровопотере — альбумин 5 % 10–15 мл/кг; переливание крови при гемоглобине ниже 70 г/л.
- Анальгезия: ибупрофен 10 мг/кг каждые 6 часов, при сильной боли морфин 0,1 мг/кг внутривенно каждые 4–6 часов.
- Антибиотики при разрывах паренхимы: цефтриаксон 50 мг/кг/сут, 5–7 дней (10–14 при инфицировании).
- Уринома менее 5 см — наблюдение, УЗИ через 48–72 часа; более 5 см — чрескожный дренаж или нефростомия.
Показания к операции
- Абсолютные: продолжающееся кровотечение (более 3 мл/кг/ч), падение АД, растущая пульсирующая околопочечная гематома.
- Относительные: мочевой затёк, нежизнеспособный участок почки менее 20 %, неполная организация гематомы.
Хирургические методы
Ревизия почки — срединная лапаротомия. Ангиографическая эмболизация (спирали, гелевые материалы) при продолжающемся кровотечении и стабильной гемодинамике; дренирование мочевых скоплений под УЗИ-контролем; органосохраняющие операции (ушивание разрывов паренхимы и чашечно-лоханочной системы, резекция сегмента, нефропексия); нефрэктомия — при раздроблении, некрозе, массивном кровотечении, невозможности восстановить орган.
Послеоперационное ведение и сроки
- Контроль АД и функции оставшейся почки, антибиотики 5–10 дней, повторная КТ через 1–3 месяца, длительный мониторинг диуреза.
| Степень | Госпитализация | Ограничение нагрузок |
|---|---|---|
| I–II | 3–5 дней | 2–4 недели |
| III | 7–10 дней | 4–6 недель |
| IV | 10–14 дней | 6–8 недель |
| V | более 14 дней | 2–3 месяца |
Запомнить
- Почка — самый частый орган мочевой системы при травме; тупая травма 90–95 %.
- Степень определяют по КТ с контрастом (AAST I–V); УЗИ/FAST — первичный метод.
- 85–90 % — консервативно; операция при нестабильности, продолжающемся кровотечении, пульсирующей гематоме.
- Уринома более 5 см — дренирование; эмболизация при кровотечении у стабильного больного.