Атрезия желчных ходов. Эмбриогенез, клиника, диагностика, лечение

Определение

Атрезия жёлчных путей (АЖП) — прогрессирующая фибро-облитерирующая холангиопатия внепечёночных и внутрипечёночных протоков новорождённого: воспалительная облитерация прекращает отток жёлчи, вызывает холестаз, фиброз и билиарный цирроз. Без операции дети редко доживают до 18 месяцев. АЖП — ведущая причина детского цирроза и самое частое показание к пересадке печени у детей.

Эпидемиология

Около 1 на 15 000–20 000 живорождённых в Европе и Северной Америке; в Азии в 2 и более раза чаще.
АЖП обусловливает 25–40 % неонатального холестаза; возраст на момент операции — сильнейший прогностический фактор. Скрининг цветной картой стула (Тайвань, Япония) увеличил долю операций до 60-го дня.
Сопутствующие пороки у 15–20 % (эмбриональная форма).

Эмбриогенез и этиология

Печёночный дивертикул передней кишки даёт печень, жёлчный пузырь и протоки. Внутрипечёночные протоки образуются из дуктальной пластинки вокруг ветвей воротной вены; при эмбриональной форме повреждение приходится на 30–35-й день гестации.
К рождению у ворот печени, в конусе фиброзной ткани (портальная пластина), сохраняются микроскопические протоки — на этом основана операция Касаи.
Формы: перинатальная (80–90 %, воспалительная облитерация после триггера — вирус, токсин); эмбриональная, синдромальная (10–20 %, BASM — полиспления или аспления, обратное расположение органов, предуоденальная воротная вена, пороки сердца; прогноз хуже); кистозная (лучший прогноз при раннем вмешательстве).
Теории: вирусная (цитомегаловирус, реовирус, ротавирус), иммунная (Th1-ответ, HLA-DR, ICAM-1 на холангиоцитах), токсическая (биллиатресон), нарушение ремоделирования дуктальной пластинки; единой причины нет.

Патогенез

Триггер → повреждение эпителия протоков → воспаление и облитерация внепечёночных, затем внутрипечёночных протоков → холестаз, дуктулярная пролиферация, фиброз → билиарный цирроз и портальная гипертензия в течение месяцев (к 5–6 месяцам без операции — спленомегалия, асцит, варикозные вены). Отсутствие жёлчных кислот в кишечнике нарушает всасывание жиров и витаминов A, D, E, K → коагулопатия (внутричерепные кровоизлияния при отсутствии витамина K), рахит, гипотрофия.

Классификация

Анатомическая (Kasai) — по самому проксимальному уровню облитерации:

Тип	Уровень	Частота	Операция
I	общий жёлчный проток	около 5 %	холедохоэнтеростомия («корригируемый»); лучший прогноз
II	общий печёночный проток (IIa); печёночный, пузырный и общий протоки с кистозными расширениями (IIb)	около 2 %	гепатикоэнтеростомия
III	все внепечёночные протоки до ворот печени	более 85–90 %	портоэнтеростомия Касаи; худший прогноз

Клиническая картина

Желтуха, не проходящая к 2 неделям, нарастающая, зеленовато-оливкового оттенка.
Ахоличный (глинистый) стул; стойко обесцвеченный стул 10 дней и более — высокая достоверность АЖП.
Тёмная моча («цвет тёмного пива»), плотная печень с острым краем.
Первые недели ребёнок активен и хорошо прибавляет в массе — ловушка отсрочки диагноза. Позднее: спленомегалия, асцит, «голова медузы», геморрагии, рахит, гипотрофия.
Любая прямая гипербилирубинемия новорождённого — срочное направление в центр, а не наблюдение.

Диагностика

Метод	Что показывает
Биохимия	конъюгированный (прямой) билирубин более 1,0 мг/дл (17 мкмоль/л) и более 50–60 % от общего; ГГТП резко повышена; умеренное повышение АЛТ/АСТ; дефицит витамина K в коагулограмме
УЗИ (первая линия)	симптом «треугольного тяжа» над бифуркацией воротной вены; жёлчный пузырь менее 1,5 см, деформирован, не сокращается после кормления; внутрипечёночные протоки не расширены; полиспления
Гепатобилиарная сцинтиграфия	быстрый захват печенью, нет экскреции в кишку через 24 часа
Пункционная биопсия печени	пролиферация протоков, жёлчные пробки, портальный и мостовидный фиброз
Интраоперационная холангиография	золотой стандарт: пузырь без просвета, контраст не поступает в протоки и двенадцатиперстную кишку

Порядок: прямой билирубин и ГГТП → УЗИ → при неясности сцинтиграфия и биопсия → мини-лапаротомия с холангиографией → операция Касаи. Обследование не должно затягиваться: цель — операция до 60-го дня. Исключить: α₁-антитрипсин, TORCH, муковисцидоз, метаболические болезни, синдром Алажилля, гипотиреоз.

Дифференциальный диагноз: неонатальный (гигантоклеточный) гепатит, синдром Алажилля (ген JAG1, малое число внутрипечёночных протоков, характерное лицо), киста холедоха, синдром сгущения жёлчи, муковисцидоз, дефицит α₁-антитрипсина, инфекции, гипотиреоз, ТПН-ассоциированный холестаз.

Лечение

Атрезия жёлчных путей

Желтуха более 2 недель или ахоличный стул — прямой билирубин, ГГТП, УЗИ без отлагательств; срочно в центр.
Подготовка — витамин K парентерально, коррекция коагулопатии (плазма 15 мл/кг), антибиотики.
Малый разрез в правом подреберье — холангиография через жёлчный пузырь, биопсия печени.
АЖП подтверждена — операция Касаи как можно раньше, оптимально до 60-го дня.
Тип I–II — гепатикоэнтеростомия или холедохоэнтеростомия; тип III — портоэнтеростомия с ретроколической петлёй по Ру.
Послеоперационно — антибиотики внутривенно 5–7 дней, затем профилактика холангита; урсодезоксихолевая кислота; витамины A, D, E, K; смеси со среднецепочечными триглицеридами.
Контроль — билирубин через 3 месяца; холангит — немедленно антибиотики.
Неудача — (билирубин более 170 мкмоль/л, нет оттока) или цирроз и его осложнения — пересадка печени.

Сроки операции

До 30 дней — предпочтительно; до 60 дней — отток жёлчи у 84 %; старше 60 дней — 20–30 %; старше 90–100 дней — около 7 %; старше 150 дней метод неэффективен (сформирован цирроз).

Операция Касаи

Положение на спине, валик под нижние рёбра; расширенный правый подрёберный разрез.
Холангиография через рудиментарный жёлчный пузырь, биопсия печени; диагноз подтверждён — разрез расширяют.
Мобилизация печени: пересекают серповидную и треугольные связки, осторожно выводят печень из брюшной полости для экспозиции ворот.
Выделяют воротную вену и печёночные артерии (правую и левую ветви на держалки), перевязывают пузырную артерию и мелкие венозные ветви; жёлчный пузырь используют как держалку; дистальный тяж общего протока перевязывают и пересекают у двенадцатиперстной кишки, конгломерат подтягивают к воротам.
Пересечение портальной пластины строго вровень с капсулой печени; клиновидное иссечение паренхимы не рекомендуется; электрокоагуляция в области ворот категорически запрещена (термический некроз микропротоков), кровотечение останавливают тампоном. Срез — на срочную гистологию (открытые протоки подтверждают адекватность).
Петля по Ру: тощую кишку пересекают на 15–25 см от связки Трейтца, отключённую ретроколическую петлю 30–50 см проводят к воротам; межкишечный анастомоз «конец в бок»; при длине 50 см формируют антирефлюксный шпорный клапан.
Портоэнтероанастомоз: узловые швы 5/0–6/0 рассасывающимся монофиламентом, сначала задняя губа, затем передняя к капсуле печени.
Дренаж к сальниковому отверстию, противоспаечная мембрана (Seprafilm), послойное закрытие.

Наружные стомы сегодня оставлены (кровотечения при портальной гипертензии, мешают трансплантации). Лапароскопическая операция Касаи не рекомендуется (хуже выживаемость с собственной печенью).

Послеоперационное ведение

Компонент	Схема
Антибиотики внутривенно	5–7 дней; затем длительная профилактика холангита (ко-тримоксазол или цефалоспорин)
Урсодезоксихолевая кислота	20–25 мг/кг/сут
Питание	смеси со среднецепочечными триглицеридами, калорийность 125–150 % возрастной нормы, зонд или парентеральное питание при плохом росте
Витамины A, D, E, K	заместительно, индивидуальные дозы с контролем уровней и МНО
Кортикостероиды	схемы различны; многоцентровое исследование START улучшения оттока жёлчи и выживаемости без пересадки не показало — данные противоречивы
Контроль	осмотры каждые 2 недели в первые месяцы; билирубин, ГГТП, АЛТ, АСТ, альбумин, МНО, УЗИ

Холангит и портальная гипертензия

Холангит — самое частое осложнение (40–50 %, в первые 2 года): лихорадка, нарастающая желтуха, обесцвеченный стул; посев крови до антибиотика; внутривенные антибиотики широкого спектра (меропенем, пиперациллин/тазобактам), пульс-терапия стероидами при снижении оттока.
Портальная гипертензия: варикозные вены, кровотечения, асцит, гиперспленизм. Метод выбора — эндоскопическое лигирование вен; шунтирующие операции и лапаротомия не рекомендуются (затрудняют пересадку).
Другие: гепатопульмональный синдром, асцит, дефицит витаминов, остеопения, задержка роста.

Пересадка печени

Показания: неэффективная операция Касаи (билирубин более 170 мкмоль/л), прогрессирующий цирроз с печёночно-клеточной недостаточностью, рефрактерные осложнения портальной гипертензии, выраженная задержка роста, некупируемый холангит, гепатопульмональный синдром. Около двух третей детей в итоге нуждаются в пересадке. Очередь определяет шкала PELD; возможна родственная пересадка левого латерального сегмента.

Прогноз и наблюдение

Нормализация билирубина (менее 2 мг/дл) у 50–66 %; выживаемость с собственной печенью около 55–60 % к 2 годам, 45–55 % к 5 годам, 25–50 % к 10 годам; общая 10-летняя выживаемость при сочетании Касаи и пересадки 85–90 % и выше.
Неблагоприятно: поздняя операция, III тип, BASM, CMV-положительность, ранний холангит.
Мультидисциплинарное наблюдение (хирург, гепатолог, трансплантолог, диетолог): биохимия, УЗИ с допплером, скрининг варикозных вен, витамины, рост, вакцинация.

Запомнить

Желтуха более 2 недель + ахоличный стул + тёмная моча → прямой билирубин, ГГТП, УЗИ («треугольный тяж»).
Операция Касаи — до 60-го дня; чем раньше, тем лучше (84 % оттока до 60 дней).
Портальную пластину пересекают вровень с капсулой, без электрокоагуляции; петля по Ру 30–50 см.
Холангит — главное осложнение; профилактика и урсодезоксихолевая кислота.
Неудача Касаи и цирроз — показание к пересадке печени.