Определение
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — патологический ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почечную лоханку вследствие несостоятельности антирефлюксного клапанного механизма пузырно-мочеточникового соединения.
Эпидемиология
- При фебрильной инфекции мочевых путей (ИМП) у детей — 30–40 % (20–50 %); у бессимптомных детей — менее 1 %; при антенатальном гидронефрозе — 10–20 %.
- Семейная агрегация: риск у сибсов 27–50 %, наследование полигенное.
- У мальчиков чаще высокие степени, у девочек — связь с ИМП.
Этиология и патогенез
- Первичный ПМР (большинство) — врождённая аномалия соединения: укорочение подслизистого туннеля мочеточника, дисплазия мышечного слоя устья; генетическая основа (HOXA10, ROBO2), мультифакторное наследование.
- Вторичный ПМР — повышенное внутрипузырное давление при нормальной анатомии: клапаны задней уретры, нейрогенная дисфункция пузыря (spina bifida, миеломенингоцеле), дисфункция мочеиспускания и пузырно-уретральная диссинергия, дивертикулы.
- В норме подслизистый туннель (соотношение длины к диаметру около 5:1) сдавливается при повышении давления и препятствует рефлюксу; при первичном ПМР он укорочен.
- Ретроградный ток передаёт давление на паренхиму; вместе с инфекцией (пиелонефрит) вызывает тубулоинтерстициальное повреждение и рубцевание → снижение функции, артериальная гипертензия, ХБП.
Классификация
Международная система по данным микционной цистоуретрографии (МЦУГ):
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | рефлюкс только в мочеточник, без расширения |
| II | достигает лоханки и чашечек, без расширения |
| III | лёгкое–умеренное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, контуры чашечек сохранены |
| IV | выраженное расширение и извилистость мочеточника, частичное сглаживание чашечек |
| V | грубое расширение, значительная извилистость, потеря рельефа чашечек |
«Низкие» степени (I–II) часто разрешаются самостоятельно; «высокие» (III–V) — риск рубцевания и хирургии. Дополнительно: односторонний и двусторонний, первичный и вторичный.
Клиническая картина
- Дети до 2 лет: фебрильная ИМП без очага, раздражительность, вялость, плохой аппетит, рвота.
- Старшие дети: боль в пояснице и животе при пиелонефрите, дизурия, вторичное недержание при дисфункции мочеиспускания, редко макрогематурия.
- Длительное течение: рецидивирующие пиелонефриты, задержка роста, артериальная гипертензия (рефлюкс-нефропатия), ХБП при двустороннем поражении.
- Неблагоприятные факторы: дебют до года, двусторонний рефлюкс, повторные пиелонефриты, дефекты на DMSA.
Диагностика
Показания к обследованию: фебрильная ИМП до 12 месяцев; рецидивирующие ИМП (2 и более фебрильных или 1 фебрильная + 1 и более афебрильных); семейный анамнез ПМР; антенатальный гидронефроз.
- Анализы: моча (лейкоцитурия), посев (катетерная порция ≥ 10³ КОЕ/мл, средняя порция ≥ 10⁵), креатинин, артериальное давление.
- УЗИ — первичный скрининг: расширение лоханки более 7 мм (до года) или более 10 мм (после года), мочеточник более 5 мм, толщина паренхимы менее 6 мм, остаточная моча.
- МЦУГ — золотой стандарт; через 2–4 недели после купирования воспаления; объём наполнения [30 + возраст в годах × 30] мл (не более 400 мл).
- DMSA-сцинтиграфия — функция почек (норма 45–55 %), рубцы; отсроченная через 3–6 месяцев после пиелонефрита.
- Радиоизотопная цистография — лучевая нагрузка в 5–20 раз ниже, для динамического контроля.
- Уродинамика — при подозрении на нейрогенный пузырь и дисфункцию.
Лечение
Рефлюкс I–III степени, дети первых лет — антибиотикопрофилактика 6–24 месяца с контролем каждые 3–6 месяцев + коррекция дисфункции мочеиспускания и запоров.
Контроль — моча и посев каждые 3–6 месяцев (при лихорадке выше 38 °C немедленно), УЗИ каждые 6 месяцев, МЦУГ через 12–24 месяца, DMSA через 6–12 месяцев после фебрильной ИМП.
Показания к операции — IV–V степень; повторные фебрильные ИМП на фоне профилактики; прогрессирование рубцов; снижение функции почки (split function более чем на 10 % или стойко ниже 30 %); мегауретер; стойкий рефлюкс в 5–6 лет без разрешения.
Выбор метода.
- эндоскопическая подслизистая инъекция (декстраномер/гиалуроновая кислота)
- реимплантация мочеточника (Коэна, Лича–Грегуара, Политано–Ледбеттера)при V степени, мегауретере, неудаче эндоскопии, тяжёлом поражении почки
Консервативная терапия
| Препарат | Доза (профилактика, однократно на ночь) |
|---|---|
| Триметоприм-сульфаметоксазол | 2 мг/кг/сут по триметоприму |
| Нитрофурантоин | 1–2 мг/кг/сут |
| Цефалексин | 10–15 мг/кг/сут |
Младенцам до 2 месяцев — амоксициллин. Коррекция дисфункции мочеиспускания: режим каждые 2–3 часа и перед сном, питьевая нагрузка 30–50 мл/кг/сут, лечение запоров (полиэтиленгликоль 0,4–0,8 г/кг/сут), при гиперактивном пузыре оксибутинин 0,2 мг/кг 2–3 раза в сутки.
Хирургическое лечение
- Эндоскопическая коррекция: инъекция 0,3–1,0 мл декстраномера/гиалуроновой кислоты под устье через цистоскоп; эффективность после первой процедуры 70–85 %, после повторной 90–95 %; малоинвазивна, короткая госпитализация.
- Реимплантация мочеточника (антирефлюксная операция — удлинение внутристеночного хода): Коэн (трансвезикальный, перекрёстный), Лич–Грегуар (экстравезикальный), Политано–Ледбеттер; стойкое устранение 95–98 %.
Диспансерное наблюдение
Моча и посев каждые 3–6 месяцев, УЗИ каждые 6 месяцев до стабилизации, затем ежегодно; МЦУГ через 12–24 месяца при I–III степени и через год после эндоскопии; DMSA при подозрении на новые рубцы. Контроль артериального давления, роста, функции почек.
Осложнения и прогноз
- Рефлюкс-нефропатия → артериальная гипертензия, ХБП; повторные пиелонефриты с атрофией паренхимы; задержка роста; потеря функции почки.
- I–II степени разрешаются к 5–7 годам у 70–80 %; III–IV — у около 50 %; V степень редко разрешается и почти всегда требует операции.
Запомнить
- ПМР — заброс мочи из пузыря в мочеточник; диагностика — МЦУГ (степени I–V), оценка рубцов — DMSA.
- Фебрильная ИМП до года — показание к обследованию.
- I–III степени — профилактика и наблюдение; IV–V и неудача профилактики — операция (эндоскопия или реимплантация).
- Вторичный рефлюкс: исключать клапаны задней уретры и нейрогенный пузырь, лечить дисфункцию мочеиспускания и запоры.