Организация работы ортопедического кабинета. Консультативно-диагностическая и лечебная помощь, диспансерное наблюдение

Задачи и принципы

Амбулаторная детская ортопедия — выявление и наблюдение ортопедической патологии у детей в поликлинике: декретированные осмотры, раннее выявление врождённых пороков, различение нормы развития и патологии, маршрутизация и диспансерное наблюдение до завершения роста.

• Около половины обращений (53 % направлений) — нормальные варианты развития: главная задача — уверенно распознать норму и успокоить семью, не пропустив «опасные» диагнозы (септический артрит, юношеский эпифизеолиз головки бедра, опухоли, остеомиелит).
• Многие нарушения — отклонения скорости и направления роста, а не болезни: большая часть вариантов самокорректируется.
• Ортезы, специальная обувь и стельки не доказаны при физиологических вариантах (гибкая плоско-вальгусная стопа, внутренняя ротация, оси колена в пределах нормы).

Организация осмотров

• Осмотры проводит детский травматолог-ортопед совместно с педиатром и врачом ультразвуковой диагностики; в роддоме — педиатр или ортопед; в поликлинике — на патронажных и декретированных осмотрах.
• Осмотр новорождённого в роддоме на 3–5-е сутки; при факторах риска — УЗИ тазобедренных суставов в роддоме.
• УЗИ тазобедренных суставов всем детям в 1 месяц (российский подход; AAP универсальный скрининг не рекомендует, а избирательное УЗИ в 6 недель – 6 месяцев при факторах риска).
• Декретированные осмотры ортопеда: 3 и 12 месяцев; 6, 10, 15, 16, 17 лет (по более новому графику профилактических осмотров 211н детский хирург участвует в 1 мес., 12 мес., 3, 6, 10, 14, 15, 16, 17 лет). Школьные осмотры выявляют сколиоз, кифоз, остеохондропатии, последствия травм.
• Детский травматологический пункт — круглосуточная неотложная помощь при острых повреждениях: репозиция несложных переломов, гипсовые лонгеты, первичная обработка ран, профилактика столбняка; затем передача под диспансерное наблюдение по месту жительства.

Консультативно-диагностическая и лечебная помощь

Схема осмотра:

1. Анамнез: течение беременности и родов (предлежание, маловодие), семейный анамнез (дисплазия, косолапость), моторное развитие, начало ходьбы, жалобы, травмы, лихорадка, ночная боль.
2. Общий осмотр: рост, масса, дисморфии, кожа (пятна, пучки волос над крестцом), симметрия.
3. Новорождённый и грудной ребёнок: бёдра и колени согнуть до 90°; приёмы Ортолани и Барлоу; ограничение отведения (в норме 85–90°); асимметрия кожных складок (только в сочетании с другими признаками); относительное укорочение (по уровню колен, лодыжек, пяток), симптом Галеацци; после 3–4 месяцев — ограничение или асимметрия отведения >20°.
4. Шея: пассивная ротация и латерофлексия, плагиоцефалия, уплотнение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
5. Стопы: косолапость ригидна; приведённая плюсна — линия, делящая пятку пополам, проходит между 2-м и 3-м пальцами; гибкость; своды стоя и на носках.
6. Ходячий ребёнок: походка (хромота, утиная, симптом Дюшенна–Тренделенбурга), оси колен, ротационный профиль, стояние на одной ноге.
7. Позвоночник: вид сзади, симметрия лопаток, треугольников талии, тест Адамса, сколиометр (ротация 5–7° — направление на рентгенографию).
8. Суставы: выпот, объём движений, болезненность. Нервная система: тонус, рефлексы, сила, походка.
9. Заключение: норма, наблюдение, лечение, направление, срочность.

Дополнительные исследования: УЗИ тазобедренных суставов по Графу (метод выбора до 4–6 месяцев); рентгенография старше 3–4 месяцев; рентгенография позвоночника стоя (угол Кобба); плантография и рентгенография стопы; при подозрении на инфекцию — СРБ, СОЭ, лейкоциты, посев.

Неотложно направлять: подозрение на септический артрит, юношеский эпифизеолиз головки бедра (запретить нагрузку!), острую кривошею с болью, опухоль.

Красные флаги: лихорадка, ночная боль, потеря массы, односторонняя боль, выпот в суставе, хромота, неврологический дефицит, утренняя скованность, боль более 4 недель.

Лечение по нозологии (кратко)

• Дисплазия тазобедренных суставов. Незрелость: широкое пеленание или подушка Фрейка с контролем УЗИ. Дисплазия и вывих: 0–6 месяцев — стремена Павлика (сгибание ~90°, отведение ~60°, 23–24 часа в сутки, контроль УЗИ еженедельно; если вправление не достигнуто за 3 недели — отмена, риск аваскулярного некроза); 6–18 месяцев — закрытое вправление под наркозом и кокситная повязка; старше — открытое вправление, при необходимости остеотомии.
• Косолапость: метод Понсети — еженедельные гипсовые повязки выше колена (5–8), чрескожная ахиллотомия (~90 %), финальный гипс 3 недели, затем брейс (23 часа в сутки первые 3 месяца, потом 14–16 часов, позже на ночь до 3–5 лет). Лечение начинают с 1–2-й недели жизни.
• Гибкая плоско-вальгусная стопа: лечение, как правило, не требуется (свод формируется в 3–6 лет); массаж, лечебная гимнастика, твёрдая подошва с небольшим каблуком; ригидная форма — чаще тарзальная коалиция (КТ/МРТ).
• Полая стопа считать неврологической, пока не доказано иное. Ходьба на носках после 2–3 лет требует оценки.
• Сколиоз и нарушения осанки: 1-я степень до 10° — наблюдение 1 раз в год, ЛФК; 2-я 11–25° — контроль рентгеном каждые 6 месяцев; корсет Шено не менее 20 часов в сутки; операция при >40–50° или прогрессировании.
• Кривошея: физиотерапия сразу с выявления (до 1 месяца — 98 % нормализации).
• Остеохондропатии (Осгуд–Шлаттер, Севера): покой, лёд, НПВС, ЛФК; стероидные инъекции противопоказаны.
• Транзиторный синовит (3–10 лет): покой, НПВС; разрешение за 7–10 дней. Критерии Кохера (лихорадка ≥38,5 °C, невозможность нагрузки, СОЭ ≥40 мм/ч, лейкоциты >12 000): при ≥2 критериях — артроцентез.
• «Локоть няньки» (2–5 лет) — вправление гиперпронацией.

Диспансерное наблюдение

Дети с врождённым вывихом бедра — до завершения пубертата (риск диспластического коксартроза остаётся после успешного лечения); сколиоз — по степени; кривошея — до окончания роста, особенно в пубертат; остеомиелит — по графику рентген-контроля. Ключевые «временные окна»: стремена Павлика (до 6 недель), метод Понсети и брейсы, физиотерапия кривошеи (до 1 месяца), корсетирование сколиоза при незрелом скелете.

Типичные ошибки

Пропуск дисплазии (нет УЗИ в 1 месяц, нет осмотра до 6–9 месяцев); рутинные ортезы и специальная обувь при вариантах нормы; пропуск юношеского эпифизеолиза при боли в колене и разрешение нагрузки; «боли роста» как диагноз при односторонней ночной прогрессирующей боли; стероидные инъекции при остеохондропатиях; не отменены стремена через 3 недели без вправления; игнорирование неврологических причин ходьбы на носках.

Запомнить

• Половина обращений — норма; но не пропустить септический артрит, эпифизеолиз, опухоль.
• УЗИ тазобедренных суставов всем в 1 месяц; осмотры по графику.
• Ортезы и специальная обувь при физиологических вариантах не нужны.