Инвагинация кишок у детей. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

Инвагинация кишки — внедрение одного сегмента (инвагинат) в просвет другого (влагалище), всегда вышележащего в нижележащий — по ходу перистальтики. Это острая низкая механическая непроходимость смешанного типа: обтурационная (просвет закрыт) и странгуляционная (в инвагинат втянута брыжейка, её сосуды сдавлены). Инвагинат состоит из трёх цилиндров; у внедрившегося конца — головка, у перетяжки — шейка.

Эпидемиология

Самая частая форма — илеоцекальная (90–95 %); возраст — 4–9 месяцев (введение прикорма); 60 % случаев до года, около 80 % до 2 лет. Мальчики болеют в 1,5–2 раза чаще.
Летальность в развитых странах менее 1 %, при поздней обращаемости — 9–30 %.
Рецидивы — 4,5–18,4 %.

Этиопатогенез

Идиопатическая (86–95 % у детей до года): незрелость нервно-мышечной регуляции (продольные мышцы сокращаются раньше расслабления циркулярных), введение прикорма, гиперплазия пейеровых бляшек после вирусных инфекций (аденовирус), подвижная слепая кишка и недоразвитая баугиниева заслонка. Ротавирусная вакцинация — небольшой избыточный риск в первую неделю после первой дозы, польза значительно больше.
Вторичная (с ведущей точкой, 4–14 %; чаще у детей младше 6 месяцев и старше 3–4 лет): дивертикул Меккеля (самая частая), дупликационные кисты, полипы, лимфома Беркитта, геморрагический васкулит, инородные тела, послеоперационные.
Патогенез: захват ведущей точки перистальтикой → сдавление брыжейки → венозный застой и отёк → ишемия слизистой (слизь, диапедез эритроцитов — «малиновое желе») → нарушение артериального притока, некроз → перфорация, перитонит, сепсис.

Классификация

По локализации: илеоцекальная (подвздошно-ободочная 78–85 % и слепо-ободочная), тонкокишечная (5–10 %), толстокишечная (5–10 %), редкие.
По течению: острая, хроническая, рецидивирующая, транзиторная.
По причине: идиопатическая и вторичная.
По осложнениям: неосложнённая и осложнённая (некроз, перфорация, перитонит).

Клиническая картина

Классическая триада: приступообразная боль (приступы беспокойства и плача, ножки подтянуты, между приступами «светлый» промежуток); стул «малиновое желе» (50–60 %); пальпируемый инвагинат — мягкоэластичный валик, чаще в правом мезогастрии. Все три признака вместе — лишь у 20–30 %.
Рвота (вначале рефлекторная, затем застойная); симптом Данса — «пустота» в правой подвздошной области; при ректальном исследовании — пустая ампула, «малиновое желе» на перчатке.
Атипичные варианты: вялость и угнетение (у младенцев может быть единственным признаком), безболевая форма, диарея, лихорадка, шок. Вялость между приступами — показание к УЗИ.
Поздние признаки: вздутие, лихорадка, перитонит, сепсис, шок; длительность более 12 часов повышает риск осложнений.
Пальпировать лучше в паузе, во сне или при седации.

Диагностика

УЗИ — метод выбора (чувствительность и специфичность 90–100 %): поперечный срез — «мишень» («бублик»), продольный — «псевдопочка», «слоёный пирог»; лимфоузлы внутри влагалища; допплерография — кровоток в стенке.
Неблагоприятные УЗ-признаки: отсутствие кровотока, свободная жидкость, жидкость между цилиндрами, длина инвагината >6 см, толщина наружной стенки >6,5 мм. Снижение кровотока — не противопоказание к консервативной дезинвагинации.
Обзорная рентгенография (информативность невысока) — для выявления пневмоперитонеума и непроходимости; нормальный снимок инвагинацию не исключает.
Лаборатория специфичных тестов не даёт: ОАК, электролиты, лактат, КОС, при перитоните коагулограмма.
Дифференциальный диагноз: гастроэнтерит и дизентерия, аппендицит (перфоративный — главный УЗ-имитатор «мишени»), заворот при мальротации, кровотечение из дивертикула Меккеля, мезаденит, ущемлённая грыжа, перекрут яичка и яичника, геморрагический васкулит.

Лечение

Тактика при инвагинации

Подозрение — венозный доступ, оценка гемодинамики, голодание, зонд при рвоте и вздутии.
УЗИ — подтверждена: консультация детского хирурга и анестезиолога.
Осложнённая — (перитонит, перфорация, нестабильность) или тонко- и толстокишечная форма — предоперационная подготовка в реанимации и операция.
Неосложнённая илеоцекальная у стабильного ребёнка — консервативная дезинвагинация в операционной под наркозом, до 3 попыток.
Успех — наблюдение 1–3 суток, контроль УЗИ, кормление со следующего дня.
Не расправилась после 3 попыток — операция.
Рецидивы 3–4 раза — поиск ведущей точки.

Консервативная дезинвагинация. Показание — неосложнённая илеоцекальная форма при стабильной гемодинамике. Противопоказания — перфорация, перитонит, некроз, выраженная тонкокишечная непроходимость, нестабильность, тонко- и толстокишечная формы, ведущая точка.

Пневмоирригоскопия под рентгеном или УЗИ: воздух через ректальный баллонный катетер, давление по российским рекомендациям не более 60–80 мм рт. ст.; успех — прорыв воздуха в тонкую кишку, падение давления, исчезновение тени инвагината.
Гидроэхоколоноскопия: физиологический раствор в прямую кишку под давлением 80–100 см вод. ст. под УЗ-контролем; успех — жидкость поступает в тонкую кишку, симптом «сот».
Метод выполняют в операционной под эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией; не более 3 попыток; результат зависит от опыта оператора, методики сопоставимы.
Перед консервативной дезинвагинацией профилактика антибиотиками в России необязательна; перед операцией обязательна.
Перфорация во время процедуры (менее 1 %) — немедленная остановка; при напряжённом пневмоперитонеуме — пункционная декомпрессия, затем срочная операция.

Хирургическое лечение. Показания — неэффективная дезинвагинация, осложнения, тонко- и толстокишечные формы, подозрение на ведущую точку, нестабильность.

Доступ: лапароскопия (при опыте; противопоказана при нестабильности и выраженном расширении петель) или лапаротомия (правый подвздошный разрез).
Техника: вывести слепую кишку с инвагинатом; выдавливание («выдаивание») от дистального конца к проксимальному — тянуть за кишку нельзя (разрыв серозно-мышечного слоя); оценить жизнеспособность (цвет, пульсация сосудов, перистальтика); осмотреть кишку на ведущую точку (Меккель, полип, дупликация, опухоль).
Резекция при некрозе, невозможности расправить, органической причине: анастомоз «конец в конец»; при тяжёлом перитоните и нестабильности — илеостома.
Дивертикул Меккеля как ведущая точка — клиновидная резекция аппаратом в косом направлении или сегментарная резекция.
Аппендэктомию профилактически не выполняют.

Послеоперационно. Неосложнённая форма — антибиотики не нужны, кормление со следующего дня. Осложнённая — реанимация, инфузия, антибиотики с учётом посева, ранняя энтеральная терапия. Сроки: консервативное лечение 1–3 суток, хирургическое — 5–10.

Рецидивы. Без признаков ведущей точки допустима повторная консервативная дезинвагинация; после 3–4 эпизодов, в возрасте младше 6 месяцев или старше 3 лет — диагностическая лапароскопия или лапаротомия с ревизией подвздошной кишки.

Диспансерное наблюдение

После консервативной или лапароскопической дезинвагинации — наблюдение педиатра в течение года (осмотры через 1, 3, 6 месяцев и 1 год); освобождение от повышенных нагрузок на 1–3 месяца после операции.