Определение
Спаечная кишечная непроходимость (СКН) — нарушение пассажа вследствие полного или частичного сдавления просвета кишки спайками, срастания кишок «двустволкой», провисания петли в «окно», образованное припаянным к рубцу сальником, или внедрения петель в дефекты брюшины или брыжейки. Самая частая приобретённая непроходимость у детей после операций на брюшной полости.
Этиология и факторы риска
- Предшествующие операции: резекции кишки, коррекция атрезий, операции при НЭК и пороках (омфалоцеле, гастрошизис, болезнь Гиршпрунга), аппендэктомия с перитонитом.
- Воспаление брюшной полости: аппендикулярный перитонит, перфорации, абсцессы.
- Асептические факторы: кровоизлияние, ишемия кишки.
- Особенности ребёнка: высокая чувствительность брюшины, быстрое превращение фибринозных спаек в плотные, слабая фибринолитическая активность, множественные операции у недоношенных.
Патогенез
- Повреждение брюшины → экссудация фибрина.
- Фибриновые мостики → за дни коллагеновые тяжи и плотные спайки.
- Спайки пережимают просвет, фиксируют петли, образуют кольца и «окна», могут вызвать перекрут брыжейки.
- Рост давления в просвете → венозный застой, отёк → артериальная гипоперфузия → ишемия, некроз.
- У младенцев и недоношенных стенка менее устойчива к ишемии.
Классификация
| Форма | Срок | Особенности |
|---|---|---|
| Ранняя спаечно-паретическая | первые 6–7 суток после операции | рыхлые спайки, умеренная боль, застойная рвота, вздутие; консервативное разрешение вероятно |
| Ранняя механическая | 7–28-е сутки | спайки уплотняются |
| Поздняя | более месяца, иногда годы | зрелые тяжи, «двустволки», «окна» |
По кровотоку: простая (обтурационная) и странгуляционная (с ишемией).
Клиническая картина
- Схваткообразная, затем постоянная боль (у младенцев — приступы беспокойства); многократная рвота без облегчения — застойная, затем с жёлчью, при запущенном процессе с каловым запахом.
- Задержка стула и газов; вздутие и асимметрия живота, видимая перистальтика; усиленные «звонкие» шумы, позднее «немой живот».
- Обезвоживание, олигурия; при ишемии — тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, перитонеальные знаки.
- Новорождённые: малоспецифичные симптомы, маскируются сепсисом или НЭК; грудные: рвота, вздутие, беспокойство.
- Осмотр: операции в анамнезе, рубцы, вздутие, перистальтика, грыжевые ворота, пальпация (дефанс, Щёткин–Блюмберг), ректальное исследование.
Диагностика
- Обзорная рентгенография стоя: чаши Клойбера, кишечные арки, расширенные петли >3 см, точка перехода, отсутствие газа дистально; свободный газ — перфорация.
- УЗИ: петли >20–25 мм, маятникообразная перистальтика проксимальнее препятствия, жидкость между петлями, асцит, утолщение стенки.
- КТ с контрастом: точка перехода, замкнутая петля, симптом «клюва», сниженное контрастирование стенки, пневматоз, газ в воротной вене; чувствительность для странгуляции 97,4 %.
- Проба с водорастворимым контрастом (гастрографин): контраст достигает толстой кишки за 24 часа — разрешение вероятно (чувствительность 100 %, специфичность 86 %); задержка более 12–24 часов — операция; безопасна у детей и имеет лечебный эффект.
- Лаборатория: электролиты, лактат, газы крови, СРБ, лейкоциты (>13,6·10⁹/л предсказывает странгуляцию).
- Признаки странгуляции: непрерывная боль, не соответствующая осмотру, тахикардия, лейкоцитоз, вздутие, перитонеальные знаки, лактат, асцит на УЗИ.
- Дифференциальный диагноз: инвагинация, паралитический илеус (диффузное вздутие, нет точки перехода), обтурация (опухоль, безоар, копростаз), заворот при мальротации, ущемлённая грыжа, аппендицит и перитонит, болезнь Гиршпрунга.
Лечение
Оценка — признаки странгуляции: боль, перитонеальные знаки, тахикардия, лейкоцитоз, лактат, УЗИ/КТ.
Странгуляция, перитонит, свободный газ — срочная операция после краткой подготовки.
Простая обструкция — зонд, инфузия, электролиты, обезболивание, клизмы.
Проба с контрастом — контраст в толстой кишке за 24 часа: продолжаем наблюдение.
Нет эффекта за 12–24 часа (не более 48) — или задержка контраста — операция.
Операция — лапароскопия или лапаротомия, адгезиолиз острым путём, резекция нежизнеспособной кишки.
Консервативное лечение (ранняя спаечно-паретическая форма и частичная СКН без странгуляции и перитонита): прекращение кормления, назогастральная декомпрессия, инфузия с коррекцией гипокалиемии, гипохлоремии, ацидоза, контроль диуреза, парентеральное питание при необходимости, эпидуральная анальгезия или паранефральная блокада, очистительные и сифонные клизмы, физиотерапия, гипербарическая оксигенация при паретической форме, лечение перитонита; динамический контроль УЗИ, лактата, анализов. Неостигмин при механической обструкции может усилить ишемию — применять только при исключённой механической непроходимости. Срок — 12–24 часа (до 48 по зарубежным протоколам); у детей до года порог раньше, консервативное лечение успешно лишь в 16–65 %. Промедление более 48 часов повышает частоту резекции (32,6 % против 15,3 %).
Показания к операции: странгуляция, ишемия, перитонит, перфорация, свободный газ; полная механическая обструкция; задержка контраста; отсутствие эффекта за 12–24 (до 48) часов; рецидивирующие эпизоды.
Операция по шагам:
- Доступ — лапароскопия при единичных тяжах (первый порт открыто, давление CO₂ 4–8 мм рт. ст.) либо срединная лапаротомия или по старому рубцу.
- Осторожный вход: петли часто припаяны к рубцу.
- Ревизия: удобно найти илеоцекальный угол и прослеживать спавшуюся подвздошную кишку до точки перехода.
- Адгезиолиз острым путём (ножницы), только причинные спайки, от здоровых участков к конгломерату; не разделять тупо и не стремиться к полному разделению.
- Оценить жизнеспособность сдавленной петли (согревание 10–15 минут; цвет, пульсация сосудов, перистальтика).
- Резекция нежизнеспособной кишки в пределах здоровой с анастомозом; у новорождённых и при сомнительной жизнеспособности чаще стома.
- Повреждения серозы ушивают серозно-мышечными швами; проникающие дефекты иссекают и ушивают двурядно.
- При выраженном парезе — декомпрессия назоинтестинальным зондом; фиксирующие операции (Нобля, Чайлдса–Филлипса) оставлены.
- Конверсия при повреждении кишки, невозможности безопасного адгезиолиза, нестабильности.
Послеоперационно: продлённая декомпрессия, парентеральное питание, затем ранняя энтеральная нагрузка, контроль электролитов и диуреза, эпидуральная анальгезия, физиотерапия, ранняя активизация; назоинтестинальный зонд удаляют на 3–5-е сутки при стойкой перистальтике.
Профилактика
Щадящая хирургическая техника, лапароскопия, санация брюшной полости, ранняя активизация и энтеральное питание, барьерные средства (ограниченная доказательная база), лечение перитонита.
Запомнить
- Главное — отделить простую обструкцию от странгуляции.
- Проба с контрастом одновременно диагностична и лечебна; задержка контраста — операция.
- Адгезиолиз острым путём, только причинные спайки.
- Промедление более 48 часов повышает частоту резекции.