Черепно-мозговая травма у детей

Биомеханика и патофизиология

Повреждение мозга при ЧМТ: максимальные повреждения на стыке полушарий и ствола (Бергман); удар ликворной волны о стенки желудочков с поражением ствола и ретикулярной формации (Дюре); гидравлический эффект и колебания давления; силы ускорения дают повышение давления в зоне удара и понижение на противоположной стороне (очаг противоудара); ротация ведёт к повреждению об костные выступы и отростки твёрдой мозговой оболочки.
Реакции мозга: нарушение нейродинамики (сознание), сосудистые реакции (спазм, затем расширение), дыхательные нарушения, метаболические (снижение потребления кислорода, анаэробный гликолиз, накопление лактата и пирувата, отёк).

Классификация

Открытая (повреждение мягких тканей глубже апоневроза, часто с переломами) и закрытая (без ран или раны не глубже апоневроза).
Закрытая ЧМТ: сотрясение; ушиб мозга (лёгкой, средней, тяжёлой степени); сдавление (внутричерепная гематома, вдавленный перелом).
Лёгкая ЧМТ — сотрясение и ушиб лёгкой степени. Тяжёлые ушибы — диэнцефальная или мезенцефалобульбарная форма.
По шкале Глазго: лёгкая 13–15, среднетяжёлая 9–12, тяжёлая ≤8.

Особенности у детей

Незавершённое окостенение черепа, незрелость мозга, лабильность сосудов. Поэтому: анамнез менее надёжен; потеря сознания у маленьких детей редка (у старших — в 57 %); преобладают общемозговые симптомы; отсутствие менингеальных знаков при субарахноидальном кровоизлиянии у младенцев (требуется люмбальная пункция); внутричерепные гематомы редки, чаще отёк мозга; хороший регресс неврологических симптомов.

Клиническая картина

Нарушение сознания: ясное; умеренное и выраженное оглушение; сопор; кома умеренная, глубокая, запредельная.
Амнезия (ретро- и антероградная), головная боль, рвота (однократная при лёгкой, повторная при тяжёлой), нарушения зрачков и роговичных рефлексов, изменение тонуса, лабильность пульса, температура.
Сотрясение: нет морфологических изменений и крови в ликворе, нет переломов костей черепа. Младшие дети — плач, беспокойство, затем сон, капризность, отказ от еды; рвота (срыгивание у грудных); головная боль у детей старше 3–4 лет; нистагм, парез конвергенции, анизорефлексия; диагноз — 2–3 симптома при соответствующем анамнезе.
Ушиб мозга: общемозговые симптомы выраженнее и длительнее; очаговые симптомы по локализации; возможно субарахноидальное кровоизлияние; тяжёлые формы — диэнцефальный синдром (угнетение сознания, гипертермия, тахикардия, гипертензия) и мезенцефалобульбарный (гипотермия, гипотензия, брадикардия); диффузное аксональное повреждение — длительная кома.
Признаки перелома основания черепа: «симптом очков», оторея, ринорея, симптом Бэттла. Повышенное ВЧД: рвота без тошноты, рефлекс Кушинга (брадикардия + гипертензия), судороги, угнетение сознания; очаговые: анизокория, парезы.

Диагностика

ABCDE (шейный отдел считать повреждённым), шкала Глазго, зрачки, очаговые симптомы.
КТ — основной метод при среднетяжёлой и тяжёлой ЧМТ и сомнительной лёгкой. Показания по PECARN: до 2 лет — изменение сознания, перелом черепа в анамнезе, большая гематома; старше 2 лет — потеря сознания >5 секунд, тяжёлый механизм (падение >1,5 м, ДТП), повторная рвота (>3 эпизодов).
МРТ — диффузное аксональное повреждение, судороги, длительное угнетение сознания при нормальной КТ, необъяснённое повышение ВЧД.
Рентгенография черепа — не рутинно (линейные переломы); нейросонография — у младенцев до 1,5 лет с открытым родничком (внутрижелудочковые кровоизлияния, отёк, гидроцефалия).
Лаборатория: ОАК, коагулограмма, глюкоза, лактат, белок S100 (маркёр повреждения).

Лечение

Догоспитальный этап: иммобилизация шейного отдела; контроль дыхания и гемодинамики; возвышенное положение головы на 30°; кислород; при ШКГ ≤8 — интубация и ИВЛ с поддержанием PaCO₂ 35–40 мм рт. ст. (гипокапния опасна); поддерживать систолическое АД выше 5-го перцентиля (при гипотензии 0,9 % NaCl 10–20 мл/кг, при рефрактерной — норадреналин).

Лёгкая ЧМТ: наблюдение в стационаре 4–6 часов, затем 24–48 часов амбулаторно; парацетамол 15 мг/кг, ибупрофен 10 мг/кг; ограничение активности на 1 неделю; при рвоте, головной боли, спутанности — повторная КТ. Сотрясение: немедленное прекращение нагрузки, короткий период покоя, поэтапное возвращение к учёбе и спорту.
Среднетяжёлая (ШКГ 9–12): госпитализация, контроль сознания каждые 30 минут первые 6 часов, затем каждые 2 часа; противорвотные при многократной рвоте; при ВЧД — маннитол 0,5–1 г/кг или 3 % NaCl 2 мл/кг; голова на 30°.
Тяжёлая (ШКГ ≤8): отделение реанимации, интубация, ИВЛ, мониторинг ВЧД, церебральное перфузионное давление >40 мм рт. ст. у детей до 6 лет и >50 у подростков; 3 % NaCl 2–3 мл/кг при ВЧД >20 мм рт. ст.; седация.

Хирургическое лечение.

Показания: эпидуральная гематома >30 см³ (или >15 мм), субдуральная >10 мм или с дислокацией, внутримозговая >20 мл с нарастающим дефицитом, смещение срединных структур >5 мм; ВЧД >25 мм рт. ст. при резистентности к терапии; вдавленные переломы глубиной >5 мм; открытые переломы с повреждением твёрдой оболочки; базальные переломы с ликвореей.
Операции: краниотомия с удалением гематомы (остановка кровотечения, дренирование, репозиция костного лоскута); декомпрессивная краниэктомия при рефрактерной внутричерепной гипертензии (краниопластика через 3–6 месяцев); репозиция вдавленных переломов с фиксацией пластинами; пластика дефектов основания черепа при ликворее; вентрикулярный дренаж при острой гидроцефалии и высоком ВЧД, люмбальный дренаж при ликворее.
После операции: ОИТ, ВЧД <20 мм рт. ст.; противосудорожные препараты 7 дней; антибиотики при открытых травмах.

Реабилитация и осложнения

Ограничение физической активности (при тяжёлой ЧМТ — до 3–6 месяцев), ЛФК, когнитивная реабилитация, психологическая поддержка, наблюдение невролога 1–2 года. Осложнения: поздняя посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, посттравматическая энцефалопатия; после краниэктомии — синдром трепанации.