Приобретённая кишечная непроходимость у детей. Обтурационная и странгуляционная непроходимость

Определение и классификация

Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого по кишке. Основное деление:

Механическая — есть физическое препятствие (в просвете, в стенке или снаружи), возможно нарушение кровоснабжения.
- Обтурационная — препятствие без первичного сосудистого нарушения.
- Странгуляционная — поражены брыжейка и сосуды, риск ишемии.
- Возможны комбинированные формы (спаечный тяж одновременно сужает просвет и пережимает брыжейку).
Динамическая (функциональная) — просвет проходим, нарушена моторика: паретическая (послеоперационный парез, перитонит, сепсис, гипокалиемия, опиоиды) и спастическая (интоксикации, свинец).

Дополнительно: по уровню (тонкая и толстая кишка), по характеру (полная и частичная), по времени (острая, подострая, хроническая).

Обтурационная непроходимость

Причины:

в просвете — инородные тела (монеты, батарейки, безоары), каловые камни, паразиты (аскаридоз), густой меконий;
в стенке — рубцовые стриктуры (после НЭК, операций, болезни Крона), опухоли, полипы, дупликации;
снаружи — воспалительные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы, абсцессы, гематомы, опухоли, массивные спайки.

Патогенез: препятствие → накопление жидкости и газа проксимально → рост давления в просвете → венозный застой стенки → отёк → ухудшение артериальной перфузии → ишемия, некроз, перфорация и перитонит. Скорость формирования и полнота окклюзии определяют картину.

Странгуляционная непроходимость

Спаечная странгуляция — петля ущемляется в фиброзном «окне» или тяжом (частая причина после операций).
Заворот — вращение петли вокруг оси брыжейки (сигмовидной, тонкой, средняя кишка при мальротации).
Ущемлённая грыжа — паховая, пупочная, послеоперационная.
Инвагинация с быстрым нарушением оттока.

Ключ: венозный стаз → отёк → артериальная недостаточность → некроз/перфорация. Прогноз зависит от скорости распознавания и операции.

Клиническая картина

Рвота (пищей, затем жёлчью; при низкой обструкции позже), вздутие живота, задержка стула и газов при полной обструкции, боль или беспокойство (у младенцев неспецифично).
Признаки ишемии и осложнений: постоянная интенсивная боль, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, метаболический ацидоз, повышение лактата, перитонеальные симптомы — угроза перфорации.
Новорождённые: малоспецифичные симптомы, маскируются сепсисом и НЭК; грудные: выраженная рвота, вздутие, приступы беспокойства; старшие: типичные боли.

Диагностика

Лаборатория: электролиты, КОС, лактат (гипоперфузия), воспалительные маркёры.
Обзорная рентгенография живота: уровни жидкости, расширенные петли, отсутствие газа дистально; свободный газ — перфорация.
УЗИ (особенно у детей): расширенные петли, свободная жидкость, «whirlpool»-признак при завороте, инородные тела, инвагинация; отличает механическую форму от динамической.
КТ с контрастом — при стабильном состоянии и сомнениях (уровень обструкции, ишемия); у детей с осторожностью из-за облучения.
Водорастворимый контраст: достижение толстой кишки за сутки — высокая вероятность консервативного разрешения; задержка — признак необходимости операции.
Эндоскопия — для инородных тел верхних отделов.

Лечение

Тактика при приобретённой кишечной непроходимости

Стабилизация — ничего через рот, зонд для декомпрессии, инфузия и коррекция электролитов, контроль диуреза, обезболивание, антибиотики при подозрении на перитонит.
Признаки ишемии, перитонита, свободный газ — срочная операция без дополнительных исследований.
Простая обструкция без ишемии — консервативное ведение с динамическим УЗИ и контрастом.
Нет быстрого улучшения — раннее хирургическое лечение (у детей порог ниже).

Консервативно (без ишемии, перфорации, тяжёлой интоксикации): прекращение кормления, назогастральная декомпрессия, инфузия, парентеральное питание при необходимости, УЗИ в динамике; стимуляция кишки неостигмином 0,05 % по 0,1 мл на год жизни — только при исключённой механической непроходимости.
Показания к операции: отсутствие эффекта консервативной терапии, подозрение на ишемию или некроз, перитонеальные симптомы, свободный газ, рецидивирующие эпизоды, отрицательный контрастный тест.
Операция: лапароскопия при стабильном ребёнке и отсутствии грубого расширения петель; лапаротомия при массивной дилатации, воспалении, подозрении на некроз. Ревизия всей кишки, адгезиолиз только патологических спаек, оценка жизнеспособности, резекция нежизнеспособных сегментов; у новорождённых чаще стома.
По причине: инородное тело — эндоскопическое удаление или операция при застревании (батарейка требует срочного удаления); заворот при мальротации — неотложная операция (процедура Ледда); полипы, опухоли, дупликации — резекция; аскаридоз при неполной обструкции — консервативно и антигельминтики; стриктуры — резекция с анастомозом или стома.
Динамическая форма: лечение причины, коррекция электролитов (особенно калия), отмена опиоидов и антихолинергиков, зонд, прокинетики по показаниям (низкие дозы эритромицина), эпидуральная анальгезия, ранняя активизация; операция только при невозможности исключить механическую причину.

Запомнить

Главный вопрос — отличить простую обструкцию от странгуляции и ишемии.
При подозрении на ишемию операцию не откладывают ради дополнительных исследований.
Лактат и УЗИ — ключевые у ребёнка; стимуляторы моторики при механической непроходимости не назначают.