Основные симптомы поражения мочевыделительной системы
Диагностика строится на клинических симптомах, лабораторных и инструментальных данных. Основные симптомы: болевой синдром, дизурические расстройства, изменения мочи, отёки и артериальная гипертензия.
- Боль: поясничная область — пиелонефрит, нефроптоз, почечная колика; низ живота и надлобковая область — цистит, нейрогенная дисфункция пузыря; паховая — иррадиация при мочекаменной болезни и пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Острая приступообразная (почечная колика) — мочекаменная болезнь, гидронефроз, обструкция мочеточника; тупая ноющая — хронический пиелонефрит, гломерулонефрит; жгучая при мочеиспускании — цистит, уретрит.
- Дизурия: поллакиурия (инфекции, гиперактивный пузырь), странгурия (уретрит, цистит, камни), ишурия (обструкция, миелодисплазия), никтурия (хроническая почечная недостаточность, сахарный и несахарный диабет), недержание мочи (нейрогенный пузырь, аномалии спинного мозга).
- Изменения мочи: макрогематурия (гломерулонефрит, опухоли, травма почек), микрогематурия (≥3 эритроцитов в поле зрения); протеинурия (>150 мг/сут); лейкоцитурия (инфекции, рефлюкс-нефропатия); бактериурия (≥100 000 КОЕ/мл).
- Отёки: нефротические (лицо, веки, генерализованные, мягкие, без гипертензии, белок >3,5 г/сут) и нефритические (лицо, голени, плотные, с гипертензией, белок <3,5 г/сут).
- Артериальная гипертензия — задержка натрия и воды, активация ренин-ангиотензиновой системы; норма АД — 50–95-й перцентиль, гипертензия — выше 95-го.
Программа обследования урологических больных
Клинико-лабораторный минимум: общий анализ мочи (при отклонениях — по Нечипоренко, Аддису–Каковскому), регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, бактериологическое исследование мочи, функциональные методы оценки уродинамики, УЗИ органов мочевыделительной системы; обязательна рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (костные маркёры миелодисплазии). Методы взаимодополняющие.
Лабораторные методы
- Общий анализ мочи: плотность 1,005–1,025 (<1,005 — полиурия, хроническая почечная недостаточность; >1,025 — дегидратация, нефротический синдром); pH 5,0–7,0; белок <0,033 г/л; глюкоза и кетоны отсутствуют; лейкоциты <5 у девочек и <3 у мальчиков; эритроциты <2; цилиндры гиалиновые.
- Проба по Нечипоренко: лейкоциты <2000, эритроциты <1000, цилиндры <20 в 1 мл.
- Проба Зимницкого — концентрационная функция: суточный диурез 1–1,5 л, ночной/дневной 1:2, колебания плотности >10 ед. (монотонная плотность — тубулопатии).
- Биохимия крови: креатинин 27–62 мкмоль/л (до 12 лет; >100 — почечная недостаточность), мочевина 2,5–6,4 ммоль/л, калий, натрий, общий белок, альбумин.
- Посев мочи: ≥100 000 КОЕ/мл — значимая бактериурия; 10 000–100 000 — возможная инфекция; <10 000 — загрязнение.
Инструментальные методы
| Метод | Что даёт |
|---|---|
| УЗИ с допплерографией | основной метод: почки (размер, паренхима, чашечно-лоханочная система, кровоток), мочевой пузырь (форма, объём, остаточная моча), мошонка; гидронефроз, пиелонефрит, камни, опухоли |
| Экскреторная урография | структура коллекторной системы, функция; снимки на 5, 10, 15 минут, при отсутствии контрастирования — отсроченные (30 минут, 1, 2, 4, 6 часов); обзорный снимок предшествует |
| Микционная цистоуретрография | форма пузыря, дивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (пассивный и активный), уретра; основной метод диагностики рефлюкса и клапанов уретры у мальчиков |
| Цистоуретроскопия | цистит, камни, опухоли, устья, причины обструкции (клапаны, стриктуры); у девочек обязательно завершается калибровкой уретры |
| Радионуклидные методы | статическая нефросцинтиграфия (DMSA) — рубцовые изменения; динамическая (MAG3) — скорость фильтрации и раздельная функция |
| Уродинамика | урофлоуметрия (с двух лет), ретроградная цистометрия, ЭМГ анального сфинктера, профилометрия уретры; давление наполнения не более 5–10 см вод. ст. |
| КТ/МРТ | сложные случаи, мюллеровы структуры, опухоли |
| Обзорная урография | рентгенконтрастные камни |
Алгоритм у новорождённых и при пренатальных находках
Антенатальное УЗИ в декретированные сроки (10–14, 20–24, 32–34 недели). Признаки обструктивных уропатий (дилатация чашечно-лоханочной системы, расширение мочеточников, увеличение пузыря, расширение задней уретры) — основание включить ребёнка в группу высокого риска с рождения и в группу риска по пиелонефриту. Динамический контроль УЗИ; при нарастании расширения, инфравезикальной обструкции, инфекции — полное урологическое обследование (цистография, экскреторная урография, нефросцинтиграфия). Осмотр наружных половых органов, измерение артериального давления, оценка кожных стигм дизрафизма над позвоночником.
Дифференциальная диагностика по симптомам
- Гематурия: гломерулонефрит (дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, отёки, гипертензия), мочекаменная болезнь (колика, УЗИ/КТ), инфекции мочевых путей (лейкоцитурия, бактериурия), травма, геморрагический цистит, болезнь Альпорта, васкулиты.
- Протеинурия: нефротический синдром (>3,5 г/сут, гипоальбуминемия), гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, ортостатическая (нет белка в утренней порции).
- Лейкоцитурия: пиелонефрит (лихорадка, боль в пояснице, прокальцитонин), цистит (нитриты, дизурия), тубулоинтерстициальный нефрит (стерильная лейкоцитурия).
- Отёки: нефротический синдром, сердечная недостаточность (вечерние, одышка), гипоальбуминемия.
- Гипертензия: реноваскулярная (шум над почечной артерией; допплерография, КТ-ангиография), поликистоз, нейрогенный пузырь.
Запомнить
- УЗИ с допплерографией — основной метод; микционная цистоуретрография — основной при рефлюксе и клапанах.
- Обязательно: регистрация ритма мочеиспусканий, посев мочи, рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника.
- Пренатальные находки — повод наблюдать с рождения; рецидивирующие инфекции мочевых путей — полное урологическое обследование.