Желудочно-кишечные кровотечения у детей

Определение

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — истечение крови в просвет пищеварительной трубки из-за нарушения целостности сосудистой стенки или системы гемостаза. Проявляется кровавой рвотой, меленой, выделением алой крови из прямой кишки или скрытой кровопотерей (анемия, положительная реакция на скрытую кровь).

Ключевые положения

• Источник определяют по связке Трейтца (дуоденоеюнальный переход): верхнее ЖКК — проксимальнее, нижнее — дистальнее. Кровавая рвота и мелена — верхний источник; алая кровь из прямой кишки — чаще нижний, но при массивном верхнем кровотечении тоже возможна.
• Причины зависят от возраста: у новорождённых — заглоченная материнская кровь, геморрагическая болезнь, НЭК, заворот; у грудных — инвагинация, дивертикул Меккеля, трещина, аллергия на белок молока; у дошкольников — ювенильные полипы, варикоз при внепечёночной портальной гипертензии; у школьников и подростков — язва, воспалительные болезни кишечника, варикоз.
• Безболезненное обильное кровотечение у ребёнка раннего возраста — дивертикул Меккеля; «малиновое желе» + схваткообразная боль — инвагинация; кровь + жёлчная рвота у новорождённого — заворот при мальротации.
• Первое действие — оценка гемодинамики и стабилизация, а не поиск источника: два венозных доступа, кристаллоиды, группа крови, кровь.
• У новорождённого с алой рвотой сначала тест Апта (заглоченная материнская кровь).
• При кровотечении из вен пищевода при портальной гипертензии — ограничение инфузии (около 50 % должной потребности), голод, зонд, октреотид, эндоскопический гемостаз; зонд Блэкмора у детей применяют редко.
• ЭГДС при верхнем ЖКК проводят в первые 2 часа после поступления (после стабилизации), сцинтиграфию с пертехнетатом — при подозрении на дивертикул Меккеля.
• Показание к операции: нестабильность, не поддающаяся реанимации; неэффективный эндоскопический и медикаментозный гемостаз; потребность в крови более 40 мл/кг (половина объёма циркулирующей крови); хирургическая причина.

Эпидемиология

ЖКК у детей — частая жалоба; в большинстве случаев кровотечение небольшое и проходит самостоятельно, но при коагулопатии, тяжёлой фоновой патологии, гемоглобине ниже 7 г/дл и больших потерях летальность высока (до 5–15 % в подгруппах). Лишь около трети детей с ректальным кровотечением имеют истинно нижний источник. В Европе и Северной Америке преобладают невариксные причины; при внепечёночной портальной гипертензии кровотечение из вен пищевода — частое первое проявление: у 80 % детей с внепечёночной формой оно возникает до 6 лет, у около 75 % детей с портальной гипертензией манифестирует кровотечением; при билиарной атрезии варикоз пищевода к 2 годам есть у 60 % выживших, из них кровоточит 20–30 %.

Этиология и факторы риска

Возраст	Верхнее ЖКК	Нижнее ЖКК
Новорождённые	заглоченная материнская кровь (роды, трещины сосков), геморрагическая болезнь новорождённых (дефицит витамина K), стрессовые язвы и эрозии, коагулопатии	язвенно-некротический энтероколит, заворот при мальротации, кишечные удвоения, анальные трещины, аллергический проктоколит
Грудные (1 мес–2 года)	синдром Маллори–Вейсса, эрозии и язвы, варикоз (ранняя внепечёночная портальная гипертензия), рефлюкс-эзофагит	инвагинация (малиновое желе в 50–60 %), дивертикул Меккеля, трещины, аллергия к белку коровьего молока, инфекционный колит
Дошкольники (2–5 лет)	варикоз пищевода и желудка (внепечёночная портальная гипертензия), язва, инородные тела (в том числе батарейки)	ювенильные полипы (эпизодическое безболезненное выделение алой крови), дивертикул Меккеля, инфекционные колиты, IgA-васкулит
Школьники и подростки	варикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	воспалительные болезни кишечника, полипозные синдромы (Пейтца–Егерса, ювенильный полипоз), сосудистые мальформации, трещины, геморрой

Прочие причины: системные васкулиты (IgA-васкулит, гемолитико-уремический синдром), коагулопатии (гемофилия, ДВС, тромбоцитопении), синдром Маллори–Вейсса.

Патогенез

1. Эрозивно-язвенное повреждение слизистой (гастрит, язва, эзофагит, стрессовые язвы); кровотечение из дивертикула Меккеля — пептическое изъязвление подвздошной кишки от кислоты эктопической желудочной слизистой.
2. Портальная гипертензия. У детей причина чаще внепечёночная (обструкция воротной вены, кавернозная трансформация), реже цирроз (билиарная атрезия). Растёт портальное давление → портосистемные коллатерали → варикоз вен пищевода и кардии → разрыв стенки.
3. Венозный застой и ишемия при инвагинации, завороте, НЭК.
4. Васкулит (IgA-васкулит).
5. Коагулопатия.
6. Механический разрыв слизистой при форсированной рвоте (Маллори–Вейсс).

Классификация

• По источнику: верхнее; тонкокишечное (между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном; 5–10 %); нижнее.
• По происхождению: вариксное и невариксное.
• По явности: явное, скрытое, обскурное (источник не найден).
• По темпу: острое профузное и хроническое.
• По тяжести (Разумовский):

Показатель	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая
Пульс	в пределах возрастной нормы	выше нормы	выраженная тахикардия, нитевидный
Систолическое давление	>110 мм рт. ст.	100–110	<100
Эритроциты	>3,5×10¹²/л	2,5–3,5	<2,5
Гемоглобин	>100 г/л	80–100	<80
Гематокрит	>30 %	25–30 %	<25 %
Дефицит объёма циркулирующей крови	<20 %	20–30 %	>30 %

• Варикоз пищевода описывают по классификации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (степень перекрытия просвета — I–IV), потому что измерение диаметра в миллиметрах не подходит детям разного возраста.

Клиническая картина

Симптом	Значение
Кровавая рвота (алая кровь или «кофейная гуща»)	надёжный признак верхнего источника
Мелена (чёрный дёгтеобразный стул)	обычно проксимальнее правых отделов толстой кишки
Гематохезия (алая, бордовая кровь из прямой кишки)	чаще нижний источник; при массивном верхнем кровотечении тоже
Скрытая кровопотеря	положительная проба на скрытую кровь, железодефицитная анемия

Типичные сочетания:

• безболезненное обильное кровотечение у здорового малыша → дивертикул Меккеля;
• схваткообразная боль, малиновое желе, рвота → инвагинация;
• кровавый стул и жёлчная рвота у новорождённого → заворот при мальротации, пока не доказано обратное;
• пальпируемая пурпура на разгибательных поверхностях, боль в суставах и животе, кровь в стуле → IgA-васкулит;
• внезапная кровавая рвота у здорового ребёнка со спленомегалией, увеличенным животом, синяками, панцитопенией (гиперспленизм) → внепечёночная портальная гипертензия (кровотечения из прямой кишки при портальной гипертензии у детей практически не бывает).

Нормы ЧСС, артериального давления и частоты дыхания по возрасту (для оценки шока):

Возраст	ЧСС, не более	Систолическое давление, не менее	Частота дыхания, не более
До 1 года	160	60	60
1–2 года	150	70	40
3–5 лет	140	75	35
6–12 лет	120	80	30
Старше 12 лет	100	90	30

Объём циркулирующей крови: недоношенные 85–100 мл/кг; доношенные новорождённые 85–90; дети до года 75–80; старше года 70–75. Почасовой диурез в норме выше 1,5–2 мл/кг/ч; снижение до 0,5–1 мл/кг/ч — гиповолемия.

Осмотр: пошагово

1. Оценить дыхательные пути, дыхание, пульс, давление, капиллярное наполнение, температуру, диурез — до всего остального.
2. Расспросить: что было в рвоте и стуле (цвет, количество, время), приём лекарств (нестероидные препараты, ацетилсалициловая кислота), красящие продукты и свёкла (имитируют кровь), прикорм, прививки, семейные кровотечения, желтуха и болезни печени, пупочный катетер у новорождённого.
3. Осмотр: бледность, желтуха, петехии, пурпура, телеангиэктазии, увеличенный живот, расширенные подкожные вены, асцит.
4. Пальпация живота: болезненность, образование (инвагинат), увеличение печени и селезёнки (спленомегалия — признак портальной гипертензии).
5. Осмотр перианальной области (трещина), ректальное исследование: цвет крови, полипы, образование.

Диагностика

Шаг 1. Подтвердить кровотечение и его источник. Исключить окрашенные продукты и внекишечные источники (носовое кровотечение, кровохарканье). Пробы рвотных и каловых масс на скрытую кровь. У новорождённого — тест Апта: если после щелочной денатурации раствор остаётся розовым — это фетальный гемоглобин (собственное кровотечение ребёнка), а если становится желто-коричневым — материнский (заглоченная кровь).

Шаг 2. Оценить гемодинамику и тяжесть кровопотери (таблицы выше).

Шаг 3. Лабораторные исследования: общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ), биохимия, печёночные пробы, мочевина, креатинин, группа крови и проба на совместимость. У новорождённых при подозрении на сепсис — посев. Тромбоцитов меньше 50×10⁹/л при кровотечении — показание к переливанию тромбоцитов.

Шаг 4. Назогастральный зонд. Показан при массивном кровотечении: свежая кровь или «кофейная гуща» подтверждают верхний источник. Чувствительность метода невелика, поэтому чистый аспират верхнее кровотечение не исключает.

Шаг 5. Эндоскопия — метод первой линии (диагностика и лечение):

Метод	Показание и находки
ЭГДС	при верхнем ЖКК; в течение 2 часов после поступления (при органной дисфункции и продолжающемся кровотечении — после стабилизации и с анестезиологическим пособием); находки — варикоз пищевода и кардиального отдела желудка, гипертензионная гастропатия, язвы, синдром Маллори–Вейсса
Колоноскопия, фибросигмоидоскопия	при нижнем ЖКК; ювенильные полипы (округлые образования на ножке), язвы при воспалительных болезнях, сосудистые мальформации
Биопсия	у детей — из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и терминальной подвздошной кишки даже при нормальной слизистой

Шаг 6. Визуализация и радионуклидные методы:

Метод	Роль
УЗИ с допплерографией	инвагинация, мальротация, признаки портальной гипертензии: диаметр и проходимость воротной вены, кавернозная трансформация, направление кровотока (гепатопетальный или гепатофугальный), размеры печени и селезёнки
Сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом (скан Меккеля)	подозрение на дивертикул Меккеля у стабильного ребёнка с необъяснимым повторным кровотечением; не проводят на фоне активного кровотечения; блокаторы кислоты повышают точность
Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами	локализация источника при скорости кровопотери более 0,1 мл/мин
Висцеральная ангиография	портальная гипертензия (портальная кавернома в воротах печени), эмболизация при активном кровотечении
Обзорная рентгенография	инородное тело, НЭК (пневматоз), непроходимость
КТ-энтерография, ангиография, капсульная эндоскопия, энтероскопия	тонкокишечное и обскурное кровотечение
Диагностическая лапароскопия	лечебно-диагностическая при подозрении на дивертикул Меккеля и обскурном кровотечении

У нестабильного ребёнка визуализация не должна задерживать эндоскопию или операцию.

Дифференциальный диагноз

Пара	Что отличает
Вариксное и невариксное верхнее ЖКК	фон болезни печени или внепечёночной портальной гипертензии (спленомегалия, асцит); обычно более массивное
Дивертикул Меккеля, ювенильный полип, инвагинация	безболезненное обильное; малообъёмная алая кровь; боль + «малиновое желе»
Анальная трещина и аллергический проктоколит	полоски алой крови на оформленном стуле при запоре; прожилки крови со слизью у младенца на молоке
Инфекционный колит и воспалительные болезни кишечника	лихорадка, диарея; хроническое течение у подростков
Ложное кровотечение	продукты-красители, свёкла; заглоченная материнская кровь (тест Апта)

Лечение

1. 1

   Дыхательные пути, два периферических катетера большого диаметра, мониторинг пульса, давления, диуреза.

2. 2

   Группа крови и проба на совместимость, общий анализ крови, коагулограмма.

3. 3

   Болюс кристаллоидов 20 мл/кг; при отсутствии эффекта — повтор; затем эритроцитарная масса, плазма, тромбоциты по показаниям.

4. 4

   Голод, назогастральный зонд, ингибиторы секреции.

5. 5

   Подозрение на варикозное кровотечение: октреотид, ограничение инфузии, ЭГДС в первые 2 часа после стабилизации.

6. 6

   Эндоскопический гемостаз; нет эффекта → ангиография/эмболизация, операция.

7. 7

   Нестабильность, не поддающаяся реанимации, или хирургическая причина → операция.

Стабилизация

• Обеспечить проходимость дыхательных путей; два периферических катетера большого диаметра.
• Противошоковый болюс кристаллоидов (0,9 % натрия хлорид или раствор Рингера): 10–20 мл/кг, при шоке 20 мл/кг; при отсутствии эффекта — повторный болюс (до 40–60 мл/кг), затем кровь. В тяжёлом состоянии — коллоиды 10–15 мл/кг.
• Переливание эритроцитарной массы: показания — гемодинамическая нестабильность, дефицит объёма циркулирующей крови более 20–30 %, снижение гемоглобина ниже 70–80 г/л (у новорождённых — ниже 100–120 г/л). Расчёт объёма по Puri: объём (мл) = желаемый прирост гемоглобина (г/дл) × 3 × масса тела (кг); ориентировочно 10–15 мл/кг. Рестриктивная стратегия (целевой гемоглобин около 7 г/дл; при сердечно-сосудистой патологии выше) в детской практике экстраполирована из данных по взрослым.
• Свежезамороженная плазма — 15 мл/кг при коагулопатии, ДВС, геморрагической болезни новорождённого.
• Тромбоциты — 15 мл/кг при количестве ниже 50×10⁹/л на фоне кровотечения.
• Потребность в переливании более 40 мл/кг (половина объёма циркулирующей крови) указывает на продолжающееся массивное кровотечение и является показанием к операции или эмболизации.
• Контроль диуреза (цель выше 1,5–2 мл/кг/ч), коррекция ацидоза и электролитов.

Дозы и объёмы (сводка по источникам)

Мера	Доза и показание
Кристаллоиды (0,9 % NaCl, Рингер)	болюс 10–20 мл/кг (шок — 20 мл/кг), повтор при отсутствии эффекта
Коллоиды	10–15 мл/кг (тяжёлое состояние)
Эритроцитарная масса	10–15 мл/кг; объём = прирост Hb (г/дл) × 3 × масса (кг)
Свежезамороженная плазма	15 мл/кг при коагулопатии, ДВС, геморрагической болезни
Тромбоциты	15 мл/кг при количестве <50×10⁹/л и кровотечении
Октреотид	1–2 мкг/кг/ч внутривенно непрерывно, 2–5 суток
Инфузия при портальной гипертензии	50 % должной потребности
Критерий операции	потребность в крови >40 мл/кг (половина объёма циркулирующей крови)

Особенности при портальной гипертензии

• Инфузионную терапию ограничивают до 50 % должной потребности, чтобы не повышать портальное давление; избыточное переливание плазмы нежелательно.
• Принципы консервативного лечения: полное исключение питания через рот, строгий постельный режим, седативная терапия, назогастральный зонд для аспирации и контроля кровотечения, гемостатические средства (этамзилат, менадиона натрия бисульфит, апротинин), препараты, снижающие желудочную секрецию (пирензепин, омепразол).
• Октреотид (аналог соматостатина) — 1–2 мкг/кг/ч внутривенно непрерывно, начинать сразу при подозрении, до ЭГДС, 2–5 суток. Терлипрессин и вазопрессин — альтернатива, но переносятся хуже. При болезни печени — антибиотикопрофилактика (например, цефтриаксон).
• Эндоскопический гемостаз: метод выбора — лигирование варикозных вен (останавливает кровотечение в 85–90 %); склеротерапия — у детей, которым лигирование технически невозможно (масса менее 10 кг, возраст менее 2 лет); при варикозе желудка — цианоакрилатный клей.
• Зонд Блэкмора у детей применяют редко: раздувают только желудочный баллон; устанавливают под общей анестезией с защищённым дыханием; это «мост» к эндоскопии, шунтированию или трансплантации.
• Подробнее о портальной гипертензии — Portal Hypertension and Biliary Tract Malformations in Children.

Невариксное верхнее ЖКК

• Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н₂-рецепторов (дозы подбираются по инструкции).
• Эндоскопический гемостаз: комбинация инъекции адреналина с термокоагуляцией или клипированием; при ангиоэктазиях — аргоноплазменная коагуляция.
• Этиотропно: эрадикация H. pylori при язвенной болезни; витамин K при геморрагической болезни новорождённого.

Нижнее ЖКК

• Инвагинация — дезинвагинация (см. Intussusception in Children).
• Дивертикул Меккеля — диагностика и операция (см. Meckel Diverticulum in Children).
• Ювенильный полип — эндоскопическая полипэктомия.
• Аллергический проктоколит — исключение белка коровьего молока.
• Инфекционный колит — по этиологии.
• Заворот при мальротации, НЭК — срочная операция.

Эндоскопическая техника при варикозе

• Лигирование: на конец эндоскопа надевают многозарядное устройство с прозрачным колпачком; вену втягивают вакуумом в колпачок и сбрасывают на основание эластичное кольцо, начиная с нижней трети пищевода непосредственно над кардией; за сеанс накладывают несколько колец. Сеансы повторяют с интервалом 2–4 недели до облитерации вен (обычно несколько сеансов). Устройство нужного размера вводится не у всех малышей, поэтому при массе менее 10 кг (или возрасте младше 2 лет) используют склеротерапию.
• Склеротерапия: склерозант вводят инъекционной иглой в вену или рядом с ней под слизистую; повторные сеансы с интервалом 2–4 недели, затем эндоскопический контроль через 1–3 месяца и далее 1–2 раза в год. Осложнения: поверхностные и глубокие язвы пищевода (в части серий 10–15 %), кровотечение из язв, рубцовые стриктуры (бужирование), боль, лихорадка, редко перфорация и медиастинит. После лигирования язвы появляются при отхождении колец на 5–7-е сутки, поэтому в это время возможно позднее кровотечение.
• При варикозе желудка — цианоакрилатный клей.

Зонд Блэкмора (баллонная тампонада)

Устанавливают только под общей анестезией с защищённым дыхательным путём (интубация): иначе возможны асфиксия при смещении баллонов и аспирация крови. У детей раздувают только желудочный баллон (объём зависит от возраста и массы тела, положение контролируют рентгенологически или УЗИ), пищеводный обычно не раздувают из-за риска ишемии и перфорации пищевода; зонд подтягивают до упора в кардии и фиксируют к щеке (без тяжёлых грузов). Это временная мера («мост» к эндоскопии, шунтированию, трансплантации).

Хирургические и эндоваскулярные методы при портальной гипертензии

Операция показана при повторных кровотечениях, не контролируемых эндоскопически и медикаментозно, и выполняется в плановом порядке в центрах с опытом.

Метод	Показание	Суть и ключевые шаги
Мезентерико-портальный шунт Рекса (meso-Rex)	внепечёночная обструкция воротной вены с проходимой левой ветвью в щели Рекса; восстанавливает физиологический портальный кровоток; не применяется при циррозе	верхняя поперечная лапаротомия; венозный трансплантат берут из левой внутренней яремной вены; в щели Рекса выделяют левую ветвь воротной вены (проверяют проходимость и отток), верхнюю брыжеечную вену — у нижнего края поджелудочной железы (ориентир — средняя ободочная вена); графт проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки позади желудка; два анастомоза «конец в бок» монофиламентной нитью 6/0–7/0
Дистальный спленоренальный шунт (Уоррен)	селективный шунт при невозможности операции Рекса	селезёночную вену пересекают у слияния с верхней брыжеечной, проксимальный конец ушивают, дистальный анастомозируют «конец в бок» с левой почечной веной; перевязка левой желудочной вены изолирует гастроэзофагеальный бассейн и сохраняет портальную перфузию печени
Центральный спленоренальный шунт	при невозможности других вариантов	селезёночная вена с левой почечной веной «бок в бок» (без спленэктомии) или «конец в бок» после спленэктомии
Мезентерикокавальный шунт (H-шунт)	альтернатива при невозможности операции Рекса	верхняя брыжеечная вена — нижняя полая вена через венозную вставку или протез
Деваскуляризация (Сугиура, Хассаб)	невозможность шунтирования (кавернозная трансформация всех пригодных вен), внутрипечёночная форма	Хассаб — абдоминальная деваскуляризация кардии, дна желудка и нижней трети пищевода со спленэктомией; Сугиура — то же + пересечение пищевода с анастомозом и антирефлюксная фундопликация
Спленэктомия	изолированно не рекомендуется (не устраняет варикоз, лишает вены для шунта, риск сепсиса); в составе деваскуляризации или при выраженном гиперспленизме; плановую откладывают до возраста старше 5 лет	доступ срединный или левый подреберный (либо лапароскопия); пересечение желудочно-селезёночной, селезёночно-диафрагмальной, селезёночно-почечной связок с перевязкой коротких желудочных артерий; раздельная перевязка артерии и вены в воротах; поиск и удаление добавочных селезёнок
Эндоваскулярные методы	внутрипечёночная форма; TIPS — «мост» к трансплантации или при неуправляемом кровотечении; частичная эмболизация селезёночной артерии при гиперспленизме	возможны стенозирование и тромбоз стента, энцефалопатия
Трансплантация печени	терминальная внутрипечёночная форма с печёночной недостаточностью (билиарная атрезия, синдром Алажилля, прогрессирующий холестаз и др.)	—

После спленэктомии — профилактика тяжёлой постспленэктомической инфекции (капсульные бактерии): вакцинация за 2–3 недели до плановой операции (после экстренной — через 2 недели), антибиотикопрофилактика.

Операции при других причинах

• Ювенильные полипы — эндоскопическая полипэктомия петлёй с гистологией; резекция кишки не показана (кроме диффузных наследственных полипозов).
• Язвенно-некротический энтероколит с кровотечением или некрозом — лапаротомия, резекция некротизированного сегмента с выведением стомы; первичный анастомоз на фоне перитонита и ишемии не накладывают.
• Заворот при мальротации — операция Ладда: деторсия против часовой стрелки, рассечение тяжей Ладда над двенадцатиперстной кишкой, расправление брыжейки, размещение слепой кишки слева, тонкой — справа, аппендэктомия; при некрозе — резекция.
• Дивертикул Меккеля, инвагинация — см. соответствующие статьи.

Питание

При активном кровотечении — полный голод и постоянная декомпрессия желудка зондом. После надёжного гемостаза кормление возобновляют постепенно (охлаждённые жидкости, сцеженное молоко) с наращиванием объёма.

Типичные ошибки

• Начинать поиск источника до стабилизации.
• Принять красящие продукты или заглоченную материнскую кровь за кровотечение.
• Считать чистый аспират из желудка исключением верхнего ЖКК.
• Вводить большие объёмы инфузии больному с кровотечением из варикоза.
• Поздно привлекать хирурга при неэффективности консервативного лечения.
• Выполнять сцинтиграфию на фоне активного кровотечения.
• Упустить заворот у новорождённого с кровавым стулом и жёлчной рвотой.
• Не искать ведущую точку при рецидивах инвагинации.

Осложнения

• Геморрагический шок, анемия, полиорганная недостаточность.
• Рецидив кровотечения; асцит после кровотечения у детей с портальной гипертензией.
• Осложнения лечения: перфорация при эндоскопии, аспирация, трансфузионные реакции, осложнения шунтирующих операций.

Прогноз

В большинстве случаев кровотечение небольшое и самоограничивается; прогноз ухудшают коагулопатия, тяжёлая сопутствующая патология, гемоглобин ниже 7 г/дл, массивная кровопотеря без своевременного гемостаза. Кровотечение из варикозных вен может стать причиной смерти и остаётся главным опасным проявлением портальной гипертензии.

Профилактика

• Введение витамина K новорождённым.
• Ранняя диагностика и наблюдение детей с внепечёночной портальной гипертензией и билиарной атрезией (эндоскопический контроль варикоза).
• Лечение язвенной болезни, эрадикация H. pylori.
• Контроль приёма нестероидных препаратов.
• Своевременное распознавание инвагинации, дивертикула Меккеля, полипов.