Определение
Варикоцеле — патологическое расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика из-за нарушения венозного оттока. Преобладает у подростков (до 15 %); чаще выявляют на профилактических осмотрах.
Этиология и патогенез
- Врождённые анатомические особенности: угол впадения левой яичковой вены в почечную (90°) способствует венозному застою; отсутствие или слабость венозных клапанов.
- Факторы риска: повышенное внутрибрюшное давление (запоры, физические нагрузки), слабость соединительной ткани, аномалии сосудов (компрессия левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией — синдром «щелкунчика»).
- Патогенез: нарушение венозного оттока → застой в венах лозовидного сплетения → их расширение → повышение температуры яичка → нарушение сперматогенеза → возможное бесплодие.
Классификация
- По степени (ВОЗ): I — определяется только при пробе Вальсальвы; II — расширенные вены пальпируются без пробы, но не видны; III — вены видны и пальпируются в покое.
- По локализации: левостороннее (85–95 %), правостороннее (5–10 %), двустороннее (2–5 %).
- По происхождению: идиопатическое (первичное — слабость клапанов) и симптоматическое (вторичное — компрессия опухолью, аномалии сосудов).
Клиническая картина
Бессимптомное течение (I–II степени, случайная находка); дискомфорт и тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при длительном стоянии и нагрузке; косметический дефект — извитые вены («мешочек с червями») при III степени; асимметрия мошонки и гипотрофия яичка на стороне варикоцеле. Осложнения: замедленный рост яичка, снижение фертильности, гормональные нарушения.
Диагностика
- Физикальное: осмотр и пальпация стоя и лёжа; проба Вальсальвы.
- УЗИ мошонки с допплерографией — диагностический стандарт: диаметр вен >2,5–3 мм (диаметр яичковой вены >2,45 мм в покое и >2,95 мм при пробе Вальсальвы), оценка объёма яичек (разница >2 мл или 20 %).
- Допплерография почечных вен — при подозрении на вторичное варикоцеле (ренокавальный или аортомезентериальный компрессионный синдром).
- Спермограмма (у подростков старше 15 лет, при выраженных формах), гормональные исследования; флебография яичковой вены — редко, в сложных случаях.
- Дифференциальный диагноз: водянка, киста канатика, гематоцеле, опухоль яичка, паховая грыжа.
Лечение
Показания к хирургическому лечению: II–III степень с выраженными симптомами; замедленный рост пораженного яичка (разница более 20 % с контралатеральным); бесплодие (у подростков и взрослых); боль.
| Метод | Техника | Особенности |
|---|---|---|
| Операция Иваниссевича | лигирование яичковой вены на уровне пахового канала | простота; высокий риск рецидива (10–15 %) |
| Операция Паломо | лигирование яичковой артерии и вены в забрюшинном пространстве | меньше рецидивов; возможна ишемия яичка |
| Микрохирургическая варикоцелэктомия (Мармар) | лигирование вен через субингвинальный доступ под микроскопом | минимальный риск рецидива (<5 %), требует оборудования |
| Лапароскопическая варикоцелэктомия | клиповка или коагуляция вен | малотравматична; риск повреждения сосудов и органов брюшной полости |
| Эмболизация яичковой вены | склерозант или спираль через катетер | минимально инвазивна; возможны рецидивы |
При операции важно сохранить лимфоотток (профилактика приобретённой водянки). Дети с варикоцеле I степени — динамическое наблюдение.
Прогноз, профилактика, наблюдение
При своевременном лечении прогноз благоприятный; вмешательство улучшает фертильность, но при позднем выявлении нарушения сперматогенеза могут сохраняться. Профилактика: исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (запоры, поднятие тяжестей), регулярные осмотры у уролога в подростковом возрасте. Операция при гипоплазии яичка (разница объёмов >2 мл или 20 %), боли, нарушении спермограммы — по российским рекомендациям и EAU; освобождение от повышенных нагрузок на 1–3 месяца после вмешательства.
Запомнить
- Левостороннее варикоцеле (85–95 %); диагностика — УЗИ с допплером (вены >2,5–3 мм), проба Вальсальвы.
- Показания к операции: боль, гипотрофия яичка (>20 %), бесплодие, II–III степень.
- Микрохирургическая варикоцелэктомия даёт наименьшую частоту рецидивов (<5 %).