Разлитой перитонит у детей. Этиология, патогенез, клиника, лечение

Определение

Перитонит — острое воспаление брюшины, возникающее при инфицировании брюшной полости или химическом раздражении, с местными и системными реакциями вплоть до полиорганной недостаточности. Разлитой (диффузный) перитонит охватывает несколько областей или всю брюшную полость.

Этиология

Первичный (спонтанный): без внутрибрюшного источника — гематогенно, лимфогенно или транслокацией бактерий; при нефротическом синдроме, циррозе, иммунодефиците; чаще моноинфекция (S. pneumoniae).
Вторичный — основная форма у детей: деструктивный аппендицит (до 70–80 %), перфорации кишки (инвагинация, НЭК у новорождённых), травма живота, послеоперационные осложнения.
Третичный — персистирующее или рецидивирующее воспаление после лечения вторичного: неадекватная санация, иммунное истощение; флора — энтерококки, синегнойная палочка, Candida.
Химический перитонит (желчь, панкреатический сок, желудочное содержимое) почти всегда присоединяет бактериальную инфекцию.
Флора вторичного перитонита полимикробная: E. coli, Klebsiella, Bacteroides fragilis, клостридии.
Возраст: у новорождённых — НЭК и перфорации, течение крайне тяжёлое; в раннем возрасте — высокая частота разлитого перитонита из-за поздней диагностики; у школьников — аппендицит.

Патогенез

Контаминация → повреждение мезотелия, активация макрофагов и нейтрофилов, выброс IL-1, IL-6, TNF-α → вазодилатация, экссудация.
Паралитический илеус (воспаление и медиаторы): вздутие, накопление жидкости и газа, усиление интоксикации.
Резорбция токсинов и бактерий через брюшину → эндотоксикоз → SIRS → сепсис.
Потеря жидкости в «третье пространство» → гиповолемия, гипотензия, гипоперфузия, стаз и микротромбозы, метаболический ацидоз.
У детей процесс агрессивнее: короткий сальник, высокая проницаемость брюшины и сосудов.

Классификация

По распространённости: ограниченный и разлитой.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, каловый.
По стадии: реактивная (первые часы, локальное воспаление), токсическая (эндотоксикоз, парез кишки, нарушение гемодинамики), терминальная (септический шок, полиорганная недостаточность).
Кишечная недостаточность: 1-я степень — петли до 20–25 мм; 2-я — 30–35 мм; 3-я — более 35 мм, перистальтики нет.

Клиническая картина

Интенсивная постоянная разлитая боль, усиливается при движении и кашле; ребёнок лежит неподвижно, ноги приведены к животу.
Лихорадка выше 38–39 °C, вялость, тахикардия, многократная рвота (желудочная, затем кишечная с желчью).
Парез кишечника: вздутие, отсутствие стула и газов, ослабление или отсутствие кишечных шумов.
Живот вздут, не участвует в дыхании, резкая болезненность во всех отделах, «доскообразное» напряжение мышц, положительный Щёткин–Блюмберг, тимпанит, притупление в отлогих местах.
Гиповолемия: сухость слизистых, олигурия; нарушения микроциркуляции — бледность, акроцианоз, холодные конечности.
Новорождённые: стёртая картина — вздутие, отказ от еды, быстрое ухудшение. Раннее ключевое сочетание: разлитая боль + мышечное напряжение + парез кишки. Уменьшение боли может означать не улучшение, а прогрессирование.

Диагностика

ОАК: лейкоцитоз выше 12–15·10⁹/л, сдвиг влево; лейкопения при сепсисе — неблагоприятный признак. СРБ (часто более 100 мг/л), прокальцитонин — тяжесть и риск сепсиса.
Биохимия: гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз (лактат), креатинин и печёночные ферменты (органная дисфункция), коагулограмма (ДВС).
УЗИ (первая линия): свободная жидкость, утолщение брюшины, абсцессы, источник (например, аппендицит).
Рентгенография: уровни жидкости, расширенные петли, свободный газ под диафрагмой при перфорации.
КТ — при неясной картине (лучевая нагрузка); диагностическая лапароскопия — при сомнении; посев экссудата с определением чувствительности.
Дифференциальный диагноз: аппендицит до перфорации, кишечная непроходимость, гастроэнтерит, мезаденит.

Лечение

Лечение разлитого перитонита у ребёнка

Предоперационная подготовка 2–3 часа — (при шоке до 6 часов) — венозный доступ, инфузия кристаллоидов 20–40 мл/кг, назогастральный зонд, катетер мочевого пузыря, коррекция калия и ацидоза.
Антибиотики немедленно — до операции.
Операция — устранение источника, удаление гноя и фибрина, санация, дренирование.
Интенсивная терапия — инфузия, поддержка органов, антибиотики, питание.
Релапаротомия — программная или по показаниям при неэффективной санации.

Антибиотики (покрытие кишечной флоры и анаэробов): цефалоспорины III–IV поколения (цефтриаксон, цефепим) + метронидазол или пиперациллин/тазобактам; при септическом шоке — карбапенем (меропенем, эртапенем) + ванкомицин или линезолид. Длительность 5–7 суток при контролируемом процессе, 7–14 суток и более при тяжёлом; корректировка по посевам.
Хирургия: при разлитом перитоните — срединная лапаротомия (лапароскопия противопоказана при интраабдоминальной гипертензии и кишечной недостаточности 3 степени); ревизия, устранение источника (аппендэктомия и др.), удаление гноя и фибрина, промывание, дренирование; при необходимости временное закрытие живота, программная релапаротомия через 24–48 часов, назоинтестинальная интубация.
Послеоперационно: инфузионная терапия (ОЦК, электролиты, ацидоз), кислородотерапия или ИВЛ, вазопрессоры (норадреналин) при гипотензии, заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности, эпидуральная анальгезия при кишечной недостаточности; раннее энтеральное питание при восстановлении перистальтики, иначе парентеральное; декомпрессия зондом, прокинетики по показаниям; дренажи удаляют при уменьшении экссудации.
Третичный перитонит: повторные санации, коррекция иммунного статуса, длительные антибиотики.

Осложнения

Внутрибрюшные абсцессы, сепсис и полиорганная недостаточность, спаечная болезнь и спаечная непроходимость. Профилактика — адекватная санация, правильный выбор антибиотиков, ранняя активизация.

Запомнить

Лечение начинают немедленно и параллельно с диагностикой: хирургия + антибиотики + инфузия + поддержка органов.
Подготовка к операции — 2–3 часа, не более 6 часов даже при шоке.
Разлитой перитонит — лапаротомия, не лапароскопия.