Определение
Боль в животе — один из самых частых поводов обращения за помощью в детском возрасте (9–10 % обращений в отделения неотложной помощи). В большинстве случаев причина доброкачественна или функциональна, но задача врача — не пропустить заболевания, требующие срочной операции.
Синдром острого живота — совокупность ургентных заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложных диагностических и лечебных мер, чаще всего экстренной операции.
Классификация
- По механизму боли:
- висцеральная — растяжение, ишемия, воспаление полых органов; плохо локализована, по средней линии, дети до 5 лет не локализуют;
- соматическая (париетальная) — вовлечение париетальной брюшины; чёткая локализация, усиливается при движении, защита мышц, симптом Щёткина–Блюмберга; при аппендиците боль мигрирует из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную;
- отражённая — пневмония, стрептококковый фарингит, диабетический кетоацидоз, отит, лейкоз.
- По течению: острая; хроническая и рецидивирующая.
- По природе: хирургическая и нехирургическая.
- Функциональные расстройства (Рим IV): функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника, абдоминальная мигрень, функциональная абдоминальная боль неуточнённая. Хроническая рецидивирующая боль у 19–25 % детей, органическая причина — лишь в 5–10 %.
Причины синдрома острого живота (по Разумовскому):
- Воспалительные заболевания, опасные перитонитом: острый аппендицит (самая частая), воспаление дивертикула Меккеля, острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфорация полого органа.
- Острая кишечная непроходимость: инвагинация, заворот, спаечная, обтурация.
- Внутрибрюшные кровотечения: травма селезёнки, печени, сосудов.
- Острое нарушение кровообращения: перекрут придатков, кист яичника, гидатид, селезёнки; тромбоз брыжеечных сосудов.
Причины по возрасту:
| Возраст | Хирургические | Нехирургические |
|---|---|---|
| Новорождённые | НЭК, заворот при мальротации, болезнь Гиршпрунга, атрезии, ущемлённая грыжа | сепсис, колики |
| 1 мес–3 года | инвагинация, заворот, ущемлённая грыжа, дивертикул Меккеля, пилоростеноз, аппендицит (бурное течение) | запор, гастроэнтерит, инфекция мочевых путей, IgA-васкулит, мезаденит, инородные тела |
| 3–12 лет | аппендицит (пик 9–12 лет), перитонит, дивертикулит Меккеля, панкреатит, холецистит, перекрут яичка и яичника | запор, гастроэнтерит, инфекция мочевых путей, мезаденит, диабетический кетоацидоз, пневмония, функциональная боль |
| Подростки | аппендицит, перекрут яичка и яичника, тубоовариальный абсцесс | внематочная беременность, воспалительные заболевания малого таза, мочекаменная болезнь, синдром раздражённого кишечника |
Запор — самая частая причина боли (20–48 %). Внебрюшные причины — около 3 %.
Клиническая картина
- Анамнез: начало, локализация, иррадиация, связь с едой, характер боли, что было раньше — боль или рвота, стул, мочеиспускание, температура, у девочек — менструации.
- У маленьких детей преобладают общие симптомы: лихорадка 38–39 °С, многократная рефлекторная рвота, беспокойство, отказ от еды, жидкий стул; местные симптомы стёрты.
- Красные флаги хирургической причины: сильная нарастающая локальная боль; боль, предшествующая рвоте; жёлчная рвота; кровь в стуле; напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины; вздутие без перистальтики; нестабильная гемодинамика.
- Тревожные признаки органической патологии при хронической боли: потеря массы, задержка роста, кровь в стуле, упорная рвота, ночная диарея, лихорадка, отягощённый семейный анамнез (воспалительные болезни кишечника, целиакия), боль в правых отделах.
Осмотр:
- Общее состояние, сознание, цвет кожи, пульс, давление, дыхание, температура (по возрастным нормам).
- Осмотр во сне (при необходимости — в медикаментозном) — самый достоверный; отличает активное сопротивление от истинного напряжения.
- Живот: форма, вздутие, участие в дыхании, грыжевые ворота.
- Пальпация начинают с области, наиболее удалённой от предполагаемой болезненности (при аппендиците — с левой подвздошной).
- Симптомы: Щёткина–Блюмберга (у детей старше 7–10 лет), Филатова, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Кохера, Кюммеля.
- У мальчиков обязательно осмотреть наружные половые органы; у девочек помнить о гинекологической патологии.
- Ректальное исследование — не рутинное, по показаниям (тазовый отросток, тазовый абсцесс, гинекологическая патология).
- Исключить внебрюшные причины: лёгкие, зев, уши, кожа (сыпь при IgA-васкулите).
Дифференциальная диагностика
| Состояние | Что отличает |
|---|---|
| ОРВИ, мезаденит | схваткообразные мигрирующие боли, нестойкий дефанс; на УЗИ увеличены брыжеечные узлы при неизменённом отростке |
| Правосторонняя плевропневмония | лихорадка, одышка, ослабленное дыхание; рентген грудной клетки |
| Копростаз | боль без локального дефанса, стихает после клизмы |
| Инфекция мочевых путей, почечная колика | дизурия, изменения в моче, УЗИ почек |
| IgA-васкулит | сыпь на конечностях и ягодицах, боль в суставах; возможна инвагинация |
| Гинекологическая патология | перекрут придатков, апоплексия яичника, сальпингит; УЗИ таза |
| Дебют диабета | кетоацидоз с псевдоперитонеальным синдромом; сахар крови, глюкозурия |
| Перекрут яичка | боль в животе может быть единственной жалобой — осмотр мошонки |
Диагностика
- Лабораторно: ОАК (при аппендиците лейкоциты у старших до 15–17·10⁹/л, у детей до 3 лет 15–20, нередко 25–30), СРБ, общий анализ мочи у всех; при красных флагах — биохимия, липаза, группа крови, β-ХГЧ у девушек.
- Шкалы (сортировка, не замена осмотру): AIR (0–4 низкая, 5–8 средняя, 9–12 высокая вероятность), PAS, Alvarado.
- УЗИ — первая линия: при аппендиците отросток >6 мм, несжимаем; при инвагинации «мишень»/«бублик», «псевдопочка»; при пилоростенозе толщина мышцы ≥4 мм, длина канала ≥14 мм. КТ и быстрая МРТ — второй линии.
Запомнить
- Все дети до 3 лет с болью в животе подлежат обязательной госпитализации в детский хирургический стационар.
- Боль, предшествующая рвоте, жёлчная рвота, кровь в стуле, напряжение мышц — красные флаги.
- Осмотр во сне, пальпация от здоровой области, обязательный осмотр мошонки у мальчиков.