Особенности позвоночника ребёнка и эпидемиология
- Высокая эластичность позвоночного столба: реже переломы, но чаще повреждения связок и спинного мозга; повреждения могут быть скрытыми, клиника стёрта.
- Анатомия: гибкость, большая высота дисков, эластичные дужки и отростки до 5 лет, относительная тяжесть головы, несоответствие длины позвоночника и спинного мозга (у новорождённых спинной мозг заканчивается на уровне III–IV поясничных позвонков, у взрослых — I).
- Повреждения позвоночника — 1–2 % детских травм; шейный отдел страдает в 60–70 % (у детей младше 8 лет до 80 %), грудной и поясничный — 20–30 %; тяжёлые неврологические осложнения — у 10–25 %.
- Причины: ДТП (50–60 %), падения с высоты (20–30 %), спортивные травмы (10–15 %), бытовые (5–10 %). Факторы риска: возраст до 8 лет, отсутствие защиты, врождённые аномалии (спондилолиз, дисплазии).
- Характерен SCIWORA — повреждение спинного мозга без видимых изменений на рентгенограмме и КТ; у детей младше 8 лет; неврологические симптомы могут появиться через 12–48 часов.
Этиопатогенез
Механизмы: гиперфлексия, гиперэкстензия, осевая нагрузка (компрессия), ротация, прямая травма. По возрасту: 0–3 года — падение с высоты (кроватка, пеленальный столик); 4–8 лет — падение с велосипеда, качелей, спорт; 9–18 лет — ДТП, мотоциклы, акробатика, контактные виды спорта.
Типы повреждений:
- Компрессионные переломы — падение на ноги или ягодицы; клиновидная деформация передней части тела; канал не сужается; у детей часто бессимптомны.
- Дистракционные повреждения (разрыв связок, вывихи) — резкое сгибание или разгибание; характерны для шейного отдела до 8 лет; угрожают компрессией спинного мозга.
- Оскольчатые и взрывные переломы — мощный удар; опасны компрессией спинного мозга.
- SCIWORA.
Классификация
- По характеру: бытовые, спортивные, уличные, школьные, криминальные, автодорожные.
- По виду: закрытые и открытые (непроникающие и проникающие).
- Типы переломов: компрессионные тел позвонков, переломы дужек, остистых и поперечных отростков.
- Множественные (через два и более позвонков), сочетанные (с переломом бедра, тупой травмой живота), комбинированные (с ожогами, электротравмой).
- Повреждения спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия, кровоизлияния под оболочки; синдромы — полный поперечный разрыв, частичное повреждение, сдавление.
- Стабильные: отрыв угла позвонка, клиновидная компрессия менее половины высоты тела. Нестабильные: вывихи, переломовывихи, компрессия переднего отдела более чем на половину высоты тела.
- Трёхколонная теория Денниса: передняя колонна — передние части тел и передняя продольная связка; средняя — задние части тел и задняя продольная связка; задняя — дуги и связочный аппарат.
| Критерий | Компрессионные | Взрывные | Seat-belt | Переломовывихи |
|---|---|---|---|---|
| Механизм | сгибание | осевая травма | резкое сагиттальное смещение | компрессия, растяжение, ротация, сгибание |
| Колонны | передняя | средняя и/или передняя | средняя, задняя и/или передняя | все |
| Лечение | консервативное | оперативное | оперативное | оперативное |
Клиническая картина
Перелом остистого отростка — боль при пальпации, патологическая подвижность; поперечного — локальная боль, усиливающаяся при сгибании, напряжение мышц; дужек — боль при пальпации; компрессионный перелом тела — боль при сгибании, клиновидная деформация. Шейный отдел: острая боль, иррадиация в затылок, плечо, руку; слабость или паралич, нарушения чувствительности, тетрапарез и дыхательная недостаточность при высоких повреждениях; вынужденное положение головы, ограничение движений. Грудной и поясничный: боль, парезы, потеря чувствительности ниже уровня травмы, нарушение осанки.
Осложнения: ранние — нейрогенный шок (выше Th6), острая дыхательная недостаточность (шейный отдел), ДВС; поздние — посттравматическая деформация, хроническая боль, спастические парезы.
Диагностика
Клиническая оценка механизма и неврологического статуса (шкала ASIA); рентгенография (оценка стабильности, симметрии; у шейного отдела — прямая, боковая, косая проекции); КТ — сложные повреждения; МРТ — связки, диски, спинной мозг (SCIWORA). Дифференциальный диагноз — с ушибом мягких тканей, врождёнными аномалиями позвоночника.
Лечение
Догоспитальный этап. Любого ребёнка с подозрением на травму позвоночника считают пациентом с потенциально нестабильным повреждением. Фиксация головы и шеи жёстким воротником, жёсткая спинальная доска с валиками, фиксация грудного отдела и таза ремнями; запрещено сгибать, разгибать, поворачивать позвоночник. ABCDE (дыхательная недостаточность возможна при шейных повреждениях), профилактика шока, обезболивание (НПВС; при выраженной боли фентанил 1–2 мкг/кг; кетамин 1 мг/кг при угрозе гипотензии).
Консервативное лечение (стабильные повреждения без выраженного смещения и компрессии спинного мозга):
- Компрессионные переломы (деформация менее 20–30 %): постельный режим 2–3 недели, обезболивание, ортезирование (шейный воротник при шейных, гипсовый корсет или жёсткий ортез при грудопоясничных), ограничение нагрузки 3–6 месяцев.
- Подвывихи и связочные повреждения: жёсткая фиксация шеи воротником 4–6 недель; затем ЛФК.
- SCIWORA: иммобилизация шейным воротником 6–8 недель, реабилитация; кортикостероиды (метилпреднизолон) — спорный метод.
Хирургическое лечение. Показания: нестабильные переломы; смещение позвонков >4 мм или угол деформации >30°; полный или частичный вывих; сдавление спинного мозга по МРТ; прогрессирующий неврологический дефицит. Методы: передняя декомпрессия (корпэктомия) со стабилизацией трансплантатом, задняя стабилизация винтами и пластинами (транспедикулярная фиксация), ламинэктомия, минимально инвазивная перкутанная фиксация, корпородез. После операции постельный режим 4–6 недель, профилактика тромбозов, ЛФК.
Реабилитация (этапно): острый период (0–3 месяца) — иммобилизация, пассивная гимнастика; подострый (3–6 месяцев) — ЛФК, массаж, физиотерапия; долгосрочный (6–12 месяцев) — активные тренировки; гидротерапия, электростимуляция, психологическая поддержка. Диспансерное наблюдение после компрессионных переломов — 1,5–2 года с контрольными снимками.
Запомнить
- Любого ребёнка с подозрением на травму позвоночника иммобилизируют как нестабильного.
- Помнить о SCIWORA: нормальные рентген и КТ не исключают повреждение спинного мозга; нужна МРТ.
- Стабильные компрессионные переломы — консервативно (корсет, режим); нестабильные и с компрессией мозга — операция.