Общие положения и классификация
К злокачественным опухолям забрюшинного пространства и брюшной полости у детей относятся нейробластома, нефробластома (опухоль Вильмса, см. отдельный вопрос), опухоли печени (гепатобластома, гепатоцеллюлярная карцинома, недифференцированная эмбриональная саркома печени), забрюшинные саркомы мягких тканей (рабдомиосаркома и др.), тератомы и герминогенные опухоли, лимфомы. Нейробластома развивается из симпатической нервной ткани (часто метастазирует; амплификация MYCN); нефробластома — из почки (пик 2–5 лет).
Нейробластические опухоли — спектр созревания: нейробластома (наименее дифференцирована), ганглионейробластома, ганглионеврома (зрелая, доброкачественная). Стадирование INRGSS: L1 (локализована, без факторов риска), L2 (≥1 фактор риска по визуализации), M (метастазы), MS (дети <18 месяцев, метастазы в кожу, печень, костный мозг). Группы риска COG: низкая (5-летняя безсобытийная выживаемость 90,7 %), промежуточная (85,1 %), высокая (51,2 %).
Новообразования печени. Составляют 1–2 % детских злокачественных новообразований; среди них преобладают злокачественные формы. Доброкачественные: инфантильная гемангиома печени, мезенхимальная гамартома, фокальная нодулярная гиперплазия, гепатоцеллюлярная аденома, простые кисты, билиарная гамартома. Злокачественные: гепатобластома (70–80 %; пик до 3 лет, средний возраст ~18 месяцев; эпителиальный, смешанный, мелкоклеточный недифференцированный варианты), гепатоцеллюлярная карцинома (дети старшего возраста, на фоне хронических болезней печени — билиарная атрезия, цирроз, тирозинемия I типа, гепатит B), недифференцированная эмбриональная саркома печени (6–10 лет), билиарная рабдомиосаркома, ангиосаркома, метастазы.
- Гепатобластома ассоциирована с синдромом Беквита–Видемана, семейным аденоматозным полипозом, гемигипертрофией, трисомией 18, недоношенностью и низкой массой тела при рождении; ключевая роль активации пути Wnt/β-катенин (мутации CTNNB1 у 60–80 %).
Клиническая картина
- Увеличение живота, пальпируемое образование (плотное, безболезненное), боль, снижение массы, анорексия, рвота, слабость, субфебрилитет, желтуха, асцит, признаки сдавления соседних органов. Забрюшинные опухоли часто бессимптомны до больших размеров.
- Гепатобластома: плотная безболезненная опухоль живота; возможно преждевременное половое созревание (β-ХГЧ); гепатоцеллюлярная карцинома — боль, потеря веса, желтуха, признаки хронического заболевания печени и портальной гипертензии.
- Нейробластома: тяжёлое общее состояние, общее недомогание, слабость, субфебрилитет, опсоклонус-миоклонус; нефробластома — благополучный ребёнок.
Диагностика
- Лабораторно: α-фетопротеин (АФП) — при гепатобластоме повышен у 80–90 % (часто >100 000 нг/мл; низкий АФП — неблагоприятный признак), при гепатоцеллюлярной карциноме у 60–70 %; β-ХГЧ; общий анализ крови, биохимия, билирубин, АЛТ, АСТ, коагулограмма, маркёры вирусных гепатитов; при нейробластоме — ВМК и ГВК мочи. У младенцев используют возрастные нормы АФП; «hook-эффект» может давать ложно низкие значения при чрезвычайно высоких показателях.
- Визуализация: УЗИ живота (первая линия); КТ с контрастом (размеры, вовлечение долей, инвазия сосудов, кальцинаты, метастазы в лёгкие); МРТ печени — наиболее информативна для локального распространения (воротная и печёночные вены, нижняя полая вена, желчные протоки, резектабельность); сцинтиграфия скелета, ПЭТ-КТ, ¹²³I-МЙБГ при нейробластоме; костномозговая пункция (2 точки). Биопсия — при неясном диагнозе или нерезектабельной опухоли перед химиотерапией.
- Стадирование печёночных опухолей PRETEXT (до лечения, по числу свободных секторов печени из четырёх): I — поражён один сектор; II — один или два, два смежных свободны; III — свободен только один; IV — поражены все четыре. Дополнения: V (печёночные вены/нижняя полая вена), P (воротная вена), E (внепечёночное распространение), F (мультифокальность), R (разрыв), C (хвостатая доля), N (узлы), M (метастазы). Высокий риск: PRETEXT III–IV, сосудистая инвазия, метастазы, разрыв, возраст старше 8 лет.
Принципы лечения
- Мультимодальное, в рамках протоколов, в онкологическом центре; полное хирургическое удаление — условие излечения.
- Гепатобластома: неоадъювантная и адъювантная химиотерапия (цисплатин-ориентированные схемы при стандартном риске; при высоком риске — комбинации с доксорубицином; карбоплатин, 5-фторурацил, винкристин), резекция; трансплантация печени при невозможности R0-резекции: PRETEXT IV, билобарное поражение, инвазия магистральных сосудов, центральное расположение, рецидив. Трёхлетняя безсобытийная выживаемость после трансплантации 81 %, 5-летняя общая выживаемость после современных протоколов >80–90 %.
- Гепатоцеллюлярная карцинома: на момент диагноза резектабельны лишь 20–30 %; основа — полное удаление или трансплантация; химиотерапия менее эффективна; таргетные препараты (сорафениб, ленватиниб) и ингибиторы PD-1 в отдельных случаях.
- Недифференцированная эмбриональная саркома печени: радикальная резекция + полихимиотерапия ± лучевая терапия (выживаемость 70–80 %).
- Доброкачественные: мезенхимальная гамартома — полное удаление; инфантильная гемангиома печени — пропранолол (в тяжёлых случаях стероиды, эмболизация, хирургия); фокальная нодулярная гиперплазия — наблюдение; аденома — удаление крупных (риск кровоизлияния, разрыва, малигнизации).
- Нейробластома (по INRGSS): низкий риск — наблюдение или только операция; промежуточный — ответ-ориентированная химиотерапия + безопасная резекция; высокий — индукция, тандемная трансплантация, облучение 21,6 Гр, динутуксимаб с изотретиноином (5-летняя безсобытийная выживаемость ~51 %). Полная резекция при нейробластоме не обязательна — безопасность важнее.
- Забрюшинные саркомы мягких тканей: биопсия по правилам, системная химиотерапия, отсроченная операция при невозможности R0 без калечащего ущерба; неплановая эксцизия и debulking недопустимы (см. вопрос о саркомах мягких тканей). Нефробластома — по отдельному протоколу.
Прогноз
Зависит от гистологического варианта, стадии PRETEXT или INRGSS, сосудистой инвазии, уровня АФП, метастазов, полноты удаления, ответа на химиотерапию. Наиболее благоприятен у локализованной гепатобластомы, полностью удалённой после неоадъювантной химиотерапии. Неблагоприятно: PRETEXT IV, метастазы, низкий АФП, мелкоклеточный недифференцированный компонент, рецидив, невозможность радикальной операции.
Запомнить
- Главный маркёр печёночных опухолей — АФП; нейробластомы — ВМК и ГВК мочи.
- PRETEXT определяет резектабельность и показание к трансплантации.
- Условие излечения — полное хирургическое удаление; биопсия и операция только в онкоцентре.