Эпидемиология
У детей до 3 лет аппендицит встречается нечасто (2,3–5,4 % всех случаев, по другим данным не более 8 %), у новорождённых — 0,1–0,34 %. Но именно в этом возрасте он чаще всего осложняется: перфорация — 80–83 %, у детей до 2 лет до 80–100 %, а ошибки диагноза доходят почти до 100 %. Недоношенность повышает риск в первый год жизни в 3,3 раза.
Почему течение бурное
- Короткий и функционально незрелый большой сальник не способен отграничить очаг.
- Тонкая стенка отростка, широкое устье, высокая проницаемость брюшины.
- Деструкция и перитонит развиваются значительно быстрее, чем у старших детей и взрослых.
Клиническая картина
- На фоне полного здоровья ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура 38–39 °C, многократная рвота, нередко многократный жидкий стул (иногда со слизью и прожилками крови) — отсюда ошибочный диагноз кишечной инфекции.
- Типично: лихорадка, беспокойство, отказ ходить, разлитая боль — часто единственный постоянный признак у детей 3–5 лет.
- Миграции боли и чёткой локализации нет. У детей 3–5 лет задержка диагноза составляет около 48 часов («гастроэнтерит», «инфекция мочевых путей»).
- У новорождённых: вздутие живота (65 %), лихорадка (57 %), вялость, эритема передней брюшной стенки справа; имитирует НЭК.
- Лейкоцитоз высокий — 15–20·10⁹/л, нередко 25–30·10⁹/л и более.
Диагностика
- Осмотр проводят во время естественного или медикаментозного сна, при беспокойстве — с седацией; сравнительная пальпация (симптом Раздольского).
- Ректальное исследование у маленьких детей информативно в основном при инфильтрате, который в этом возрасте встречается редко.
- УЗИ позволяет поставить диагноз до осложнений; используется шире, чем у старших детей.
- Диагностическая лапароскопия при неясном диагнозе показана тем шире, чем младше ребёнок.
Дифференциальная диагностика
Кишечная инфекция и гастроэнтерит, инфекция мочевых путей, пневмония, инвагинация (у младенцев — симптом «мишени» на УЗИ), НЭК у новорождённых, мезаденит.
Лечение
Лапароскопическая аппендэктомия, как и у старших детей; по показаниям при распространённом перитоните — лапаротомия. Из-за высокой частоты перфорации чаще требуются антибиотики после операции (5–7 суток) и интенсивная терапия.
Запомнить
- До 3 лет аппендицит редок, но осложняется в 80 % случаев.
- «Рвота + лихорадка + жидкий стул» не равно кишечной инфекции — нужен осмотр хирурга и УЗИ.
- Осмотр во сне; показания к лапароскопии при сомнении — широкие.