Острый гематогенный остеомиелит у детей старшей возрастной группы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) — гнойное воспаление кости, возникающее при заносе микроорганизмов током крови; у детей это главный механизм костной инфекции. Остеомиелит считают острым, если диагноз установлен в течение 4 недель от начала симптомов; хроническим — затяжной процесс с секвестром или рецидивом.

Эпидемиология

2–20 случаев на 100 000 детей в год в странах с высоким доходом; мальчики в 2–3 раза чаще; в отечественных данных преобладают дети старше 5 лет. Локализация: бедро 20–27 %, большеберцовая 16–22 %, таз ~18 %, плечевая 5–12 %; около 5 % мультифокальны; сопутствующий артрит у более 50 %.

Этиология

Входные ворота находят в 44 % (ЛОР-инфекции, гнойничковые заболевания кожи, пупочная ранка у грудных). Предрасполагают: минимальная травма, внутрисосудистые катетеры, иммунодефициты, серповидноклеточная анемия.

Дети старше 4 лет: S. aureus (70–90 %), S. pneumoniae, S. pyogenes.
Новорождённые — S. aureus, стрептококк группы B, E. coli; 6 мес – 4 года — Kingella kingae, S. aureus; при серповидноклеточной анемии — Salmonella.
MRSA вызывает более тяжёлое течение; культуры положительны менее чем в 50 %.

Патогенез

Метафиз растущей кости богато васкуляризирован: терминальные артериальные петли впадают в венозные синусоиды с замедленным током, «дырявым» эндотелием и слабой фагоцитарной активностью — здесь оседают бактерии. У детей старше 18 месяцев зона роста — барьер, гной идёт по гаверсовым и фолькмановским каналам под надкостницу (фиксированную); у подростков инфекция чаще ограничена костью.

Бактерии оседают в метафизе → воспаление, некроз.
Экссудат повышает внутрикостное давление до 300–500 мм вод. ст. (норма 60–100), сдавливает вены, затем артерии → ишемия, боль.
С 4–5-х суток гной выходит под надкостницу (субпериостальный абсцесс), с 8–10-х прорывается в мягкие ткани (межмышечная флегмона). Боль стихает при самопроизвольном вскрытии абсцесса.
Секвестр, окружённый новообразованной костью (инволюкрум); клоака со свищевым ходом.
Хронизация (5–25 %): поздняя диагностика, обширный некроз, короткий курс антибиотиков, плохое дренирование.

Классификация

По клиническому течению (Разумовский):

Форма	Особенности
Токсическая (адинамическая)	эндотоксический шок: коллапс, потеря сознания, судороги, лихорадка 40–41 °C; местные признаки «завуалированы»
Септикопиемическая	лихорадка 39–40 °C, интоксикация; метастатические очаги (лёгкие, сердце, почки, кости); боль с первых дней
Местная	преобладают местные симптомы; температура 38–39 °C; ребёнок точно указывает место боли; контрактура сустава

По стадии: острая, подострая, хроническая, остаточные явления.

Клиническая картина

Боль (98 %) и нарушение подвижности (95 %); лихорадка при обращении лишь у 45–50 %. Классическая триада (лихорадка, боль, потеря подвижности) есть примерно у половины.
Местно: постоянная распирающая боль над метафизом; вынужденное положение и псевдопарез конечности; резкая болезненность при перкуссии и осевой нагрузке; отёк, усиление венозного рисунка; сглаженность контуров сустава; болевая контрактура. Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки (8–10-е сутки).
Таз и бедро: нелокализованная боль в паху или бедре, хромота, нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи; боль «в колене» при поражении бедра.

Диагностика

Лабораторно: СРБ (пик на 2-е сутки, лучший маркёр динамики; отсутствие снижения на 50 % к 4–5-му дню — неблагоприятно); СОЭ повышена у 92 %; лейкоцитоз лишь у 35 % (в российских данных 30–40·10⁹/л со сдвигом, СОЭ до 50–60 мм/ч, диспротеинемия, гиперфибриногенемия). Посев крови до антибиотиков (положителен в 30–45 %); аспирация или биопсия кости (посев положителен до 78 %).
Рентгенография — чувствительность 16–37 %: 1–3-и сутки отёк тканей; 7–14-е (до 20-х) — отслойка и утолщение надкостницы (линейный периостит — самый достоверный ранний признак), очаговый остеопороз; 14–21-е — деструкция.
МРТ с контрастом — метод выбора (чувствительность 80–100 %, отрицательная прогностическая ценность ~100 %): отёк костного мозга через 24–48 часов, абсцессы, артрит, зона роста.
УЗИ: выпот в суставе, субпериостальный абсцесс (≥4 мм); сцинтиграфия с технецием — поиск мультифокальности; КТ не подходит для острой стадии.
Внутрикостное давление >300 мм вод. ст. подтверждает ОГО даже без гноя.
Дифференциальный диагноз: септический артрит, транзиторный синовит, целлюлит, пиомиозит, ювенильный артрит, саркома Юинга, остеосаркома, лейкоз, остеоид-остеома, перелом, болезнь Пертеса, эпифизеолиз, костный инфаркт при серповидноклеточной анемии.

Лечение

Тактика при остром гематогенном остеомиелите

Подозрение — боль в метафизе, вынужденное положение, СРБ, МРТ; кровь на посев ДО антибиотиков.
Тяжесть — сепсис или быстро прогрессирующий процесс: немедленно антибиотики и срочная санация очага.
Эмпирическая терапия — по возрасту и риску MRSA (цефазолин или оксациллин; клиндамицин или ванкомицин).
Внутрикостная гипертензия, гнойный процесс, абсцесс >2 см — остеоперфорация, вскрытие флегмоны, дренирование сустава.
Контроль через 48–96 часов — лихорадка, боль, СРБ; нет эффекта: МРТ, повторная санация.
Переход на пероральный приём — через 2–4 дня.
Курс 3–4 недели — (MRSA и осложнённые — 4–6), диспансерное наблюдение.

Антибиотики. Низкая распространённость MRSA: цефазолин (100–150 мг/кг/сут в 3 введения) или оксациллин (100–200 мг/кг/сут в 4); высокая — клиндамицин (30–40 мг/кг/сут) или ванкомицин (60 мг/кг/сут по AUC); тяжёлое течение — ванкомицин + цефазолин или оксациллин. Российская практика: оксациллин + нетилмицин или цефазолин/цефуроксим/цефтриаксон; при неэффективности через 48 часов — цефалоспорин + линезолид (10 мг/кг 3 раза в сутки), ванкомицин или рифампицин. Ступенчатая терапия: переход на пероральный приём при улучшении, отсутствии лихорадки 24–48 часов, снижении СРБ, отсутствии бактериемии (цефалексин, клиндамицин, амоксициллин). Длительность: неосложнённый 3–4 недели; MRSA и осложнённые 4–6 недель; в российской практике — до клинико-лабораторного выздоровления и второй противорецидивный курс 14 дней в подострой стадии. Дезинтоксикация: инфузия (кристаллоиды, плазма, альбумин), контроль электролитов и КОС; при септическом шоке — гидрокортизон или преднизолон коротким курсом; иммунотерапия (антистафилококковая плазма и иммуноглобулин).

Показания к операции: сепсис или быстро прогрессирующая инфекция; абсцесс >2 см; сохранение симптомов после 48–96 часов терапии; бактериемия ≥48–72 часов; отслойка надкостницы >2 мм на МРТ; септический артрит, секвестр, диагностическая неясность. При ранней диагностике консервативное лечение эффективно в 90 %; отсроченный контроль очага (после 3-х суток) повышает риск осложнений.

Остеоперфорация — по шагам (цель: снизить внутрикостное давление, эвакуировать гной, промыть канал):

Общая анестезия; забор крови на посев перед разрезом.
Продольный разрез мягких тканей и фасции над местом максимальной болезненности (проекция метафиза) не менее 10–15 см, не повреждая зону роста.
Продольное рассечение надкостницы по всей длине отслойки; гной из субпериостального абсцесса эвакуируют, посев.
На границе со здоровой костью, вдали от зоны роста, 2–3 отверстия диаметром 3–5 мм; из канала под давлением выходит гной или серозно-гнойное отделяемое (в токсической форме гноя может не быть).
Промывание канала раствором нитрофурала (1:5000) с антибиотиком; в тяжёлых случаях костный диализ 2–3 суток (капельное введение 1 % диоксидина или ванкомицина через ирригационные катетеры).
Проточное дренирование раны; при флегмоне наглухо не ушивать.
Иммобилизация: без деструкции на рентгенограмме строгая иммобилизация не нужна — ранние движения в кровати; при деструкции — глубокая гипсовая лонгета (у новорождённых вместо гипса — вытяжение или повязка Дезо).
После остеоперфорации боль резко уменьшается; нет эффекта — повторная МРТ и ревизия.

Вскрытие межмышечной флегмоны: широкий разрез, эвакуация гноя, рассечение надкостницы, дренирование. Септический артрит: пункция с антибиотиком; для крупных суставов — артроскопия или артротомия.

Осложнения

Сепсис и септикопиемия; хронический остеомиелит (1–14 %, российские оценки 10–30 %) — секвестр, свищи; патологический перелом; повреждение зоны роста (остановка роста, угловая деформация, укорочение); патологический вывих бедра, coxa vara; тромбоз глубоких вен; амилоидоз при длительном хроническом процессе. Хронический остеомиелит: секвестрэктомия — широкий разрез с иссечением свищей, вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестров и гноя, выскабливание грануляций, корытообразная резекция нависающих краёв, ушивание слоями; иммобилизация при ослабленной кости.

Диспансерное наблюдение

Осмотры хирурга-ортопеда с рентгенографией не реже 1 раза в 2 месяца первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев 1–3 года; рентген через 3 и 6 месяцев после окончания лечения; в подострой стадии — противорецидивные курсы антибиотика (14 суток), УВЧ, ЛФК, санаторно-курортное лечение; при поражении проксимального отдела бедра — шина-распорка для профилактики патологического вывиха и coxa vara.

Запомнить

Рентген показывает изменения только на 14–21-е сутки; ранняя диагностика — клиника + СРБ + МРТ.
Посев крови до антибиотиков; антибиотики по риску MRSA; ранний переход на пероральный приём.
Остеоперфорация: 2–3 отверстия по 3–5 мм вдали от зоны роста, разрез не менее 10–15 см.
Боль, непропорциональная изменениям мягких тканей, — повод заподозрить остеомиелит.