Переломы длинных трубчатых костей у детей. Клиника, диагностика, лечение, реабилитация

Особенности детского перелома

Переломы плечевой, лучевой и локтевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей у ребёнка имеют особенности из-за зон роста, толстой активной надкостницы и пластичной кости: уникальные типы переломов, быстрое сращение, ремоделирование и посттравматический перерост — и опасное осложнение: нарушение роста при повреждении физиса. Нельзя оценивать детский перелом по «взрослым» критериям: смещение, неприемлемое у взрослого, у малыша исправляется ростом, а «безобидный» перелом через ростковую пластинку приводит к стойкой деформации.

Эпидемиология: переломы — 8–12 % детских травм; предплечье — самые частые (25–45 %); физарные повреждения 15–18 %; надмыщелковые переломы плеча — более 50 % переломов в области локтя (пик 4–8 лет); диафиз бедра — самая частая причина госпитализации с переломом. У младенцев насилие — причина 12–20 % переломов.
Надкостница толстая: защищает кость (неполные переломы), служит «шарниром» при репозиции, удерживает отломки в гипсе, ускоряет сращение. Физис — слабейшее звено (линия перелома Salter–Harris I идёт по гипертрофической зоне).
Заживление: у 2-летнего кость срастается за ~3 недели, у 10-летнего ~3 месяца. Ремоделирование: хорошо исправляются угловые деформации в плоскости движения сустава, у маленьких детей, рядом с активным физисом; ротация не исправляется. Перерост на 8,6–10,8 мм (особенно после перелома бедра, максимум 3–9 лет), поэтому допустимо захождение отломков бедра на 1,0–1,2 см у детей младшего возраста.

Классификация

Неполные переломы:

Тип	Описание
Пластическая деформация	искривление без линии перелома (локтевая, лучевая, малоберцовая)
«Пряжка» (торус)	компрессионный валик кортикала на метадиафизарном переходе; стабилен, шина ~3 недели
«Зелёная ветка»	разрыв кортикала на выпуклой стороне; нестабилен, нужен гипс
Поднадкостничный	надкостница цела и удерживает отломки

Полные переломы: поперечный, косой, спиральный, оскольчатый.

Повреждения физиса по Salter–Harris:

Тип	Линия	Риск нарушения роста
I	только физис (эпифизеолиз)	низкий (кроме дистальных бедра и голени)
II	физис + метафиз (~75 %)	низкий; до 40 % в дистальных бедре и голени
III	физис + эпифиз (внутрисуставной)	умеренный–высокий
IV	метафиз + физис + эпифиз	высокий
V	компрессия физиса	очень высокий

Дистальный отдел бедра и голени — риск остановки роста 36–64 % даже при типах I–II. Смещения: по ширине, по длине, угловое, ротационное.

Клиническая картина

Боль, отёк, деформация, нарушение функции; у маленьких детей — плач, отказ пользоваться конечностью. Вынужденное положение, патологическая подвижность, крепитация (не вызывать намеренно). Диафиз бедра — отёк, укорочение, ротация стопы кнаружи; диафиз плеча (средняя треть) — опасность повреждения лучевого нерва; надмыщелковый перелом — S-образная деформация локтя, повреждение сосудов в 5–31 %, нервов в 5–15 %; открытый перелом — рана в зоне перелома.

Осмотр: механизм и энергия травмы, соответствие объяснения повреждению; осмотр раздетого ребёнка; оценка конечности в сравнении со здоровой; нейроваскулярный статус (пульс, цвет, температура, капиллярное наполнение, чувствительность, движения пальцев); пальпация суставов выше и ниже; исключение компартмент-синдрома (боль, не соответствующая травме, боль при пассивном растяжении, напряжённый футляр); обезболивание и иммобилизация шиной.

Диагностика

Рентгенография в двух проекциях с захватом суставов выше и ниже; Salter I и перелом латерального мыщелка легко пропустить — иммобилизация и повторный снимок через 5–7 дней. МРТ или КТ — при отрицательной рентгенограмме и сильном подозрении, повреждении физиса, внутрисуставных переломах. УЗИ у постели.
При подозрении на жестокое обращение — полное рентгенологическое обследование скелета (не менее 21 снимка) до 24 месяцев, повтор через ~2 недели; кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, витамин D. Диафиз бедра у неходячего — высокий риск насилия.
Дифференциальный диагноз: ушиб, растяжение, вывих, патологический перелом (киста, остеомиелит, опухоль), несовершенный остеогенез, рахит, транзиторный синовит.

Лечение

Лечение перелома длинной трубчатой кости у ребёнка

Обезболить, иммобилизовать шиной — , оценить нейроваскулярный статус и открытый ли перелом.
Рентген в двух проекциях — со смежными суставами.
Открытый перелом — антибиотики в первые 3–6 часов, первичная хирургическая обработка, фиксация (ESIN или аппарат).
Нейроваскулярное нарушение, компартмент-синдром, неустранимое смещение, внутрисуставное смещение >2 мм, политравма — срочная операция.
Остальные — закрытая репозиция под обезболиванием и глубокая гипсовая лонгета (2/3 окружности, два сустава).
Контрольный рентген на 5–7-е сутки — , затем каждые 2–3 недели до мозоли.
Иммобилизация по возрасту и сегменту — , затем ЛФК.
Физарные переломы — наблюдение до 2 лет.

Закрытая репозиция: обезболивание (общий наркоз или местная анестезия 0,5–1 % лидокаина или новокаина в гематому); постоянная тяга по оси с противотягой, последовательное устранение ротационного, бокового смещения и смещения по длине, положение, противоположное механизму травмы; контроль ЭОП и пульса после репозиции. Иммобилизация: глубокая задняя или U-образная лонгета (2/3 окружности, два соседних сустава); циркулярный гипс в остром периоде запрещён; через 6–7 суток при спавшемся отёке лонгету укрепляют циркулярными турами. Вторичное смещение после репозиции — у 7–62 %.

Допустимые смещения (ориентиры): диафиз предплечья до 9–10 лет — угол ≤15°, ротация ≤45°; дистальный метафиз предплечья — до 25° сагиттально и 20° фронтально; диафиз бедра — до 30° у новорождённых → 15° в 10 лет, укорочение до 15 мм; ротация >10° неприемлема.

Сроки иммобилизации (сутки):

Сегмент	1–3 года	4–7 лет	8–15 лет
Плечо (диафиз)	14	14–21	21–28
Предплечье (диафиз)	14–21	21–28	28–35
Дистальный отдел предплечья	7–14	14	14–21
Бедро (диафиз)	14–21	28–35	до 2 месяцев
Голень (диафиз)	14	21	28–35

Перелом бедра по возрасту:

До 3 лет (масса <15 кг): лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде (груз 1,5–2,5 кг, ягодицы приподняты над матрацем на 2–3 см; 10–14 суток у новорождённых, 2–3 недели у грудных); у грудных — стремена Павлика; 6 месяцев – 5 лет — ранняя кокситная повязка.
Старше 3 лет (>15 кг): скелетное вытяжение на шине Белера (спица через метафиз большеберцовой кости вне зоны роста, груз 3–6 кг, ножной конец кровати приподнят на 20–30 см) — динамическая репозиция и этап перед операцией.
4–5 – 12–13 лет: эластичный интрамедуллярный остеосинтез (ESIN); старше 12–13 лет и >45 кг — жёсткие блокируемые стержни (не через грушевидную ямку — риск аваскулярного некроза) или пластины.

ESIN по шагам: положение с тягой и ЭОП; два титановых стержня одного диаметра (около 1/3 диаметра канала каждый); входы в метафизе с двух сторон вне физиса (микроразрезы, отверстие шилом под 45°); стержни C-образно изгибают и вводят до перелома; после закрытой репозиции под ЭОП проводят через линию перелома с веерообразным расхождением; концы подрезают, оставляя 0,5–1,0 см под кожей; гипс обычно не нужен, ранняя вертикализация; извлечение через 6–12 месяцев.

Надмыщелковый перелом плеча (Gartland): I — консервативно (лонгета 3–5 недель); IIB, III, IV — закрытая репозиция и чрескожные спицы Киршнера (2–3 спицы под ЭОП); медиальная спица несёт риск повреждения локтевого нерва (~6 %) — вводить при согнутом локте с защитой борозды или использовать латеральные расходящиеся спицы; удаление спиц через 3–4 недели; бледная бескровная кисть — хирургическая неотложность.

Открытые переломы: срочная первичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных краёв, обильное промывание), антибиотики в первые 3–6 часов (цефалоспорины I–III поколения ± аминогликозиды); фиксация при загрязнении внеочаговая (аппарат), при чистых ранах — ESIN; при повреждении магистральных сосудов сначала остеосинтез, затем сосудистый этап.

Предплечье: в большинстве консервативно; ESIN при нестабильности; «пряжки» — съёмная шина 3 недели. Голень: закрытая репозиция и высокий гипс; «перелом малыша» (неполный спиральный перелом большеберцовой кости до 3 лет) — гипс 3–4 недели; перелом Cozen — долгое наблюдение (прогрессирующий вальгус). Проксимальный отдел плеча: огромный потенциал ремоделирования; нестабильные — ESIN.

Реабилитация

ЛФК и физиотерапия с момента, когда позволяет иммобилизация; нагрузка на бедро через 2–3 недели после снятия гипса; диспансерное наблюдение; при физарных переломах — до 2 лет.

Осложнения

Нарушение роста (костный мостик, остановка роста, угловая деформация, укорочение — все проявляются в течение 2 лет); ишемическая контрактура Фолькмана (причина — циркулярный гипс на свежий перелом без наблюдения 24–48 часов); компартмент-синдром (рассечь гипс, фасциотомия); мальюнион; рефрактура; несращение (редко); cubitus varus после надмыщелкового перелома; повреждения нервов и сосудов; вторичное смещение; операционные — инфекция, миграция стержня, повреждение локтевого нерва.