Этиология и патогенез
Грыжа белой линии обусловлена врождённой несостоятельностью апоневроза белой линии: у детей он относительно толстый, но с меньшей плотностью коллагеновых волокон.
- Нарушена организация коллагена — преобладает коллаген III типа над I, механическая прочность снижена.
- В белой линии есть естественные щелевидные промежутки для сосудов и нервных ветвей; у части детей они расширены.
- Генетические факторы: семейная история вентральных грыж, соединительнотканные дисплазии (синдром Элерса–Данло).
- Повышение внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры, натуживание, ожирение) усиливает пролабирование предбрюшинной клетчатки.
Патогенез по этапам: щелевидные дефекты апоневроза → выход предбрюшинной клетчатки (предбрюшинная липома) → формирование грыжевого мешка, который может содержать сальник → при расширении дефекта редко вовлекается тонкая кишка; при узких воротах возможно ущемление.
Классификация
- По локализации: эпигастральные (надпупочные), параумбиликальные, подпупочные (гипогастральные).
- По размеру ворот: малые (<1 см), средние (1–3 см), крупные (>3 см).
- По содержимому: жировая грыжа, грыжа сальника, грыжа кишечника (редко).
- По редуцируемости: редуцируемые и нередуцируемые (ущемлённые).
Клиническая картина
- Локальное выпячивание по средней линии, чаще надпупочное, плотное или эластичное.
- Небольшая болезненность при пальпации (типично при ущемлении предбрюшинной клетчатки).
- Увеличивается при плаче, кашле, смехе.
- При ущемлении: острая боль, гиперемия кожи, резкое уплотнение образования, беспокойство ребёнка; возможны тошнота и рвота.
- Стадии: ранняя — незначительное выпячивание, лёгкое вправление; прогрессирование — рост, чувство давления при натуживании, уплотнение в области дефекта; ущемление.
Диагностика
- Анамнез: возраст появления, боль, увеличение при натуживании, семейный анамнез, провоцирующие факторы (кашель, запоры), эпизоды ущемления.
- Осмотр и пальпация в положении стоя и лёжа, проба с натуживанием, размер дефекта, вправимость.
- УЗИ передней брюшной стенки — метод выбора (чувствительность >95 %); МРТ — сложные и рецидивные случаи; КТ — редко, при подозрении на внутрибрюшные осложнения.
- Дифференциальный диагноз: пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота, липома, опухоли и кисты брюшной стенки (по расположению и данным УЗИ).
Лечение
Лечение исключительно хирургическое: дефект апоневроза самостоятельно не закрывается и имеет тенденцию к росту; бандаж и лечебная гимнастика неэффективны.
Тактика:
- Бессимптомные малые грыжи (<1 см) — динамическое наблюдение, осмотр каждые 6–12 месяцев, УЗИ при появлении симптомов.
- Симптоматические — плановая операция.
- Ущемлённые — срочная госпитализация; попытка ручного вправления при отсутствии признаков некроза; при невправимости — экстренная операция.
- После 3 лет при дефекте ≥1 см показана плановая операция.
Показания к операции: симптоматическое течение; дефект ≥1,5 см, особенно растущий; нередуцируемость; эпизоды ущемления; сопутствующие вентральные дефекты (дисплазия соединительной ткани).
Открытая герниопластика — стандарт, под общей анестезией:
- Разрез по средней линии над дефектом (2–4 см).
- Рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка.
- Погружение содержимого в брюшную полость.
- Иссечение мешка и ушивание его шейки.
- Закрытие дефекта: герниорафия (простое ушивание) при дефекте <2 см — но до 30 % рецидивов при дефектах >1,5 см; аутопластика с дупликатурой апоневроза (Мэйо — при дефектах 2–3 см, Лексер — «внахлёст»); сетчатая пластика (полипропилен, PTFE; onlay, inlay, sublay, по Шеврелю) — при крупных грыжах (>3 см) и рецидивах.
- Послойное ушивание раны.
Лапароскопическая герниопластика: при дефектах >2 см, рецидивах, по эстетическим показаниям; 3 порта, ушивание дефекта швами или установка сетки (предпочтительно sublay), фиксация швами или клеем. Преимущества: быстрое восстановление, косметика, возможность увидеть другие дефекты, меньше раневых осложнений. Недостатки: общая анестезия и инсуффляция, более длительная операция, стоимость.
Периоперационно: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ брюшной стенки; цефазолин 30 мг/кг внутривенно за 30 минут до разреза; после операции — ибупрофен 10 мг/кг каждые 6 часов, при сильной боли морфин 0,1 мг/кг внутривенно; госпитализация 6–24 часа (2–6 часов при лапароскопии); ограничение нагрузки на 2–4 недели; контроль через 1 и 6 месяцев.
Запомнить
- Дефект белой линии не закрывается сам; лечение только хирургическое.
- Малые бессимптомные (<1 см) можно наблюдать; операция при симптомах, дефекте ≥1,5 см, ущемлении.
- Метод диагностики — УЗИ; при крупных дефектах и рецидивах — сетка.