Отграниченный перитонит у детей. Этиология, патогенез, клиника, лечение

Определение

Отграниченный (ограниченный, локальный) перитонит — воспаление брюшины в пределах одной анатомической области, когда процесс удерживается фибринозными спайками, сальником и петлями кишки. Исход отграничения — инфильтрат или абсцесс.

Этиология

У детей перитонит чаще вторичный; ведущая причина (до 70–80 %) — деструктивный аппендицит. Другие источники: перфорация кишки (инвагинация, НЭК у новорождённых), травма живота, послеоперационные осложнения. Флора полимикробная: E. coli, Klebsiella, анаэробы (Bacteroides fragilis, клостридии). Аэробы запускают воспаление, анаэробы поддерживают деструкцию и абсцедирование. Первичный перитонит редок (нефротический синдром, иммунодефицит, цирроз), чаще моноинфекция — пневмококк.

Патогенез

• Контаминация брюшной полости → активация макрофагов и нейтрофилов (IL-1, IL-6, TNF-α) → вазодилатация и рост проницаемости капилляров → экссудат: серозный → фибринозный → гнойный.
• Фибрин выпадает на брюшине и ограничивает инфекцию, формируя инфильтраты и абсцессы.
• У детей отграничение выражено слабее: большой сальник короткий, брюшина высокопроницаема — поэтому отграниченный процесс чаще переходит в разлитой.
• Стадии абсцесса при аппендиците: ПА 1 (5–7 мл гноя, слипчивый процесс, без капсулы), ПА 2 (до 20 мл, рыхлые спайки), ПА 3 (более 20 мл, грануляционная капсула, обычно 5–7 суток и более).
• Топография абсцесса: периаппендикулярный, тазовый, межпетлевой, подпечёночный, поддиафрагмальный.

Клиническая картина

• Локальная боль и умеренные перитонеальные симптомы; защита и Щёткин–Блюмберг выражены умеренно.
• Инфильтрат: плотное болезненное неподвижное образование, состояние стабильное, субфебрилитет; формируется на 2–4-е сутки.
• Абсцесс: фебрильная лихорадка, нарастание боли и интоксикации, образование или нависание в тазу; при тазовом абсцессе — диарея, тенезмы, нависание передней стенки прямой кишки.
• Прорыв абсцесса в свободную брюшную полость даёт разлитой перитонит.

Диагностика

• ОАК: лейкоцитоз 15–20·10⁹/л и выше, сдвиг влево; СРБ повышен.
• УЗИ — первая линия: инфильтрат — гетерогенное образование с нечёткими контурами; абсцесс — анэхогенная/гипоэхогенная полость с капсулой, объём более 20 мл.
• КТ или МРТ с контрастом — при неясной картине и подозрении на абсцесс; диагностическая лапароскопия — при сомнении.

Лечение

Тактика при отграниченном перитоните

1. 1

   Инфильтрат без полости — консервативно: режим, антибиотики внутривенно, УЗИ в динамике; интервальная аппендэктомия через 3–6 месяцев.

2. 2

   Абсцесс ПА 1–2 — лапароскопическая аппендэктомия с аспирацией гноя и санацией.

3. 3

   Абсцесс ПА 3 — дренирование без удаления отростка: чрескожно под УЗИ (8–10 Fr) либо внебрюшинно; при тазовом — через переднюю стенку прямой кишки.

4. 4

   Нарастание интоксикации или прорыв — операция как при разлитом перитоните.

• Антибиотики: защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) или цефалоспорины II–III поколения + метронидазол; при тяжёлом течении — пиперациллин/тазобактам или карбапенемы.
• Дренирование ПА 3: троакар-катетер или метод Сельдингера, аспирация гноя, промывание антисептиком (хлоргексидин 0,05 %), дренаж на активной аспирации 3–5 суток до прекращения гнойного отделяемого и регресса воспаления по УЗИ; при каловом камне в полости — внебрюшинное вскрытие и его удаление.
• Критерии эффективности: исчезновение боли, нормализация температуры, регресс образования по УЗИ, нормализация лейкоцитов и СРБ.
• Послеоперационные антибиотики — 5–7 суток при неосложнённом течении.
• Лапароскопическая аппендэктомия при ПА 3 и разлитом перитоните не рекомендуется.

Запомнить

• Отграниченный перитонит = инфильтрат или абсцесс; у детей отграничение слабее из-за короткого сальника.
• Инфильтрат лечат консервативно, абсцесс ПА 3 дренируют, ПА 1–2 оперируют лапароскопически.
• Интервальная аппендэктомия — через 3–6 месяцев.