Общий подход
Обследование ребёнка с травмой начинают с оценки жизненных функций, а не с поиска перелома. Результат лечения определяют «золотой час» тяжёлой травмы, скорость доставки в травмоцентр и своевременность противошоковой терапии. Инструментальные исследования ограничивают теми, которые определяют необходимость вмешательства или перевода; дублирования КТ следует избегать (около 27 % исследований повторяют в травмоцентре).
Первичная оценка (ABCDE)
- A — проходимость дыхательных путей, шейный отдел позвоночника считать повреждённым до исключения.
- B — дыхание (частота, SpO₂, признаки пневмоторакса).
- C — пульс, капиллярное наполнение, АД.
- D — неврологический статус: шкала комы Глазго, зрачки, очаговая симптоматика.
- E — полный осмотр раздетого ребёнка под контролем температуры.
Шок у ребёнка: давление долго остаётся нормальным за счёт вазоконстрикции, гипотензия — поздний и критический признак. Ориентир — педиатрический шоковый индекс (ЧСС / систолическое АД): патологический более 1,22 (4–6 лет), более 1,0 (6–12 лет), более 0,9 (13 лет и старше).
Триаж
Три категории пострадавших: тяжёлые и нестабильные (шок, нарушение дыхания или сознания, подозрение на повреждение органов живота, груди, таза, позвоночника, множественная травма) — экстренно в травмоцентр; средней тяжести (переломы со смещением, открытые раны, суставные переломы, ЧМТ) — стационарное или дневное лечение; лёгкие (ушибы, неосложнённые переломы, малые раны) — травмпункт и поликлиника. Педиатрическая шкала травмы (Pediatric Trauma Score, шесть компонентов, от −6 до +12): менее 6 (в некоторых протоколах менее 9) — показание к специализированному центру. Пороги физиологической активации: ШКГ менее 14, систолическое АД менее 90 мм рт. ст., частота дыхания менее 10 или более 29 (менее 20 у младенцев).
Анамнез и осмотр
Механизм и время травмы, согласуется ли объяснение с возрастом и тяжестью, прививочный анамнез (столбняк). Осмотр кожи (ссадины, кровоподтёки, ожоги нехарактерной локализации), головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей; сосудисто-нервный статус дистальнее повреждения; пальпация зоны перелома и суставов выше и ниже.
Инструментальные методы
| Метод | Что даёт |
|---|---|
| Рентгенография в двух проекциях с захватом соседних суставов | перелом, смещение, ростковая зона; контроль на 5–7-й день после репозиции. Хрящевой скелет не виден: Salter I и перелом латерального мыщелка легко пропустить — иммобилизация и повторный снимок через 5–7 дней |
| УЗИ (FAST, лёгкие, мягкие ткани) | свободная жидкость в брюшной полости, пневмоторакс, гематомы; у постели для переломов костей предплечья чувствительность до 96 % |
| КТ | политравма, ЧМТ, травма груди, живота, таза, сложные внутрисуставные переломы; решение по показаниям (лучевая нагрузка) |
| МРТ | мягкие ткани, связки, хрящи, ростковая зона, спинной мозг; повреждения при отрицательной рентгенограмме |
| Серия скелета | при подозрении на неслучайную травму — до 24 месяцев обязательна (не менее 21 снимка), повтор через ~2 недели |
| Ангиография | подозрение на сосудистые повреждения; эмболизация при неуправляемом кровотечении |
Лаборатория: гемоглобин, КОС, лактат; при подозрении на метаболическую болезнь костей — кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, витамин D; при тяжёлой травме — коагулограмма, группа крови.
Особенности по локализации
- ЧМТ: шкала Глазго (лёгкая 13–15, среднетяжёлая 9–12, тяжёлая ≤8); КТ — основной метод при среднетяжёлой и тяжёлой ЧМТ и сомнительной лёгкой (по алгоритму PECARN: до 2 лет — изменение сознания, перелом черепа, большая гематома; старше 2 лет — потеря сознания >5 секунд, тяжёлый механизм, повторная рвота); МРТ — диффузное аксональное повреждение, судороги, длительное угнетение сознания при нормальной КТ; рентгенография черепа не рутинна; нейросонография — у младенцев с открытым родничком; белок S100 — маркёр повреждения мозга.
- Позвоночник: рентгенография (оценка стабильности), КТ — сложные повреждения, МРТ — связки и спинной мозг; помнить о SCIWORA (повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений) — неврологические симптомы могут появиться через 12–48 часов.
- Таз: рентгенография таза — первый этап; КТ — «золотой стандарт» при сложных переломах и повреждении крестцово-подвздошных сочленений; FAST — внутрибрюшное кровотечение, разрыв мочевого пузыря; анализ мочи (гематурия).
- Живот: FAST, обзорная рентгенография (свободный газ), лапароскопия, радиоизотопные методы, ангиография.
- Конечности: рентгенография в двух проекциях; КТ и МРТ — сложные внутрисуставные переломы, связки и мениски.
Неслучайная травма
Красные флаги: перелом у неходячего ребёнка, переломы рёбер, классические метафизарные поражения, бедро, плечо или голень до года, множественные переломы разной давности, несоответствие анамнеза. Обследование: полный осмотр кожи, серия скелета, КТ головы у младенцев, лаборатория для исключения метаболических болезней; при обоснованном подозрении — сообщение в органы внутренних дел.
Запомнить
- Начинают с ABCDE; гипотензия при шоке у ребёнка — поздний признак (индекс шока).
- Рентген в двух проекциях со смежными суставами; Salter I можно пропустить — повторный снимок через 5–7 дней.
- КТ — по показаниям (лучевая нагрузка); FAST — у постели.
- Серия скелета до 24 месяцев при подозрении на насилие.