Синдром внутригрудного напряжения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Определение

Синдром внутригрудного напряжения — общий термин для любого процесса (воздух, жидкость, ткань, орган под давлением), который смещает средостение и вызывает сердечно-дыхательную недостаточность. Классический вариант — напряжённый (клапанный) пневмоторакс: воздух поступает в плевру через односторонний клапан и накапливается под давлением выше атмосферного; лёгкое на стороне поражения коллабируется, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливаются полые вены и противоположное лёгкое, падает венозный возврат и сердечный выброс — развивается обструктивный шок. Ребёнок особенно уязвим: средостение подвижно и не фиксировано жёстко, грудная стенка тонкая и податливая, плевральные листки тонкие.

Причины (группы процессов)

Группа	Нозологии
I. Утечка воздуха	напряжённый пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема
II. Пороки лёгкого	лобарная эмфизема, CPAM (воздушная ловушка, масс-эффект)
III. Диафрагмальные грыжи	врождённая и поздняя грыжа, напряжённый гастроторакс
IV. Кисты	бронхогенные, энтерогенные, нейроэнтеральные
V. Жидкость	хилоторакс, гидроторакс, эмпиема, гемоторакс
VI. Опухоли	лимфома, герминогенные, нейробластома средостения

Контексты пневмоторакса: новорождённый (спонтанный, РДС, мекониальная аспирация, ИВЛ и CPAP), ребёнок на ИВЛ (баротравма), травма груди, ятрогенный (центральные вены), подросток-астеник (первичный спонтанный). Положительное давление (ИВЛ, CPAP) может превратить простой пневмоторакс в напряжённый.

Этиология пневмоторакса

Спонтанный первичный (без заболевания лёгких): разрыв субплевральных апикальных булл и блёб у высоких худощавых юношей; факторы — курение (табак, каннабис, вейпы), дисплазия соединительной ткани (Марфана, Элерса–Данло). Рецидив 20–61 %.
Вторичный: РДС, аспирация мекония, пневмония, муковисцидоз, астма, пороки лёгких, диафрагмальная грыжа.
Неонатальный спонтанный: первые вдохи создают отрицательное давление до –40…–50 см вод. ст., что может разорвать альвеолы.
Ятрогенный и баротравма: высокие пиковые давления и PEEP, интубация, СЛР, катетеризация подключичных и яремных вен.
Травматический: тупая или проникающая травма, переломы рёбер, ранение бронха; пневмоторакс — второе по частоте повреждение после ушиба лёгких (до 37 % закрытых травм груди у детей).

Патогенез

Клапанный механизм: на вдохе воздух проходит через дефект, на выдохе края смыкаются.
Давление в плевре выше атмосферного, лёгкое полностью коллабируется.
Смещение средостения в здоровую сторону, сдавление противоположного лёгкого (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз).
Перегиб и сдавление полых вен и правого предсердия → падение венозного возврата, ударного объёма и сердечного выброса.
Обструктивный шок: тахикардия → гипотензия → брадикардия → остановка сердца; у ребёнка и при ИВЛ — быстрее, чем у взрослого. У новорождённых повышается центральное венозное давление и риск внутрижелудочкового кровоизлияния.

Классификация

По связи с внешней средой: закрытый, открытый (через рану), клапанный/напряжённый. По этиологии: спонтанный (первичный и вторичный), травматический, ятрогенный. По объёму: малый, средний, большой (по УЗИ — положение «точки лёгкого»). Сопутствующие формы утечки: пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема (недоношенные на ИВЛ), подкожная эмфизема.

Клиническая картина

Новорождённые: внезапное ухудшение после стабильности — острая десатурация, рост потребности в кислороде, тахипноэ (более 60 в минуту), раздувание крыльев носа, втяжения, цианоз; выбухание поражённой половины груди, ослабление или отсутствие дыхания, тимпанит, смещение тонов сердца и верхушечного толчка, вздутие живота; на ИВЛ — внезапный рост давления в дыхательных путях.
Старшие дети и подростки: внезапная боль в груди (отдаёт в плечо, спину), одышка, сухой кашель; отставание половины груди, тимпанит; при напряжении — цианоз, набухание шейных вен, гипотензия, тахикардия, девиация трахеи. Гипотензия у спонтанно дышащего ребёнка — поздний признак. Подкожная эмфизема.
Напряжённый гастроторакс (поздняя диафрагмальная грыжа): внезапная одышка, смещение средостения.
Осмотр: дыхание, цвет кожи, SpO₂ (пред- и постдуктально), ЧСС, давление; асимметрия груди, подкожная эмфизема; перкуссия и аускультация обеих половин; трахея, верхушечный толчок; при ИВЛ — давление в контуре и положение трубки (однолёгочная интубация имитирует пневмоторакс — подтянуть трубку).

Диагностика

При нестабильности диагноз клинический: тахикардия, гипотензия, гипоксия, отсутствие дыхания с одной стороны, смещение средостения → декомпрессия немедленно, до рентгенографии.
УЗИ лёгких (первая линия, чувствительность и специфичность 98–99 %): отсутствие скольжения лёгкого, нет В-линий, «точка лёгкого», «штрихкод» в М-режиме. Диафаноскопия — быстро у недоношенных (яркое широкое свечение над поражённой стороной).
Рентгенография (стабильный ребёнок): линия висцеральной плевры, отсутствие лёгочного рисунка латеральнее, гиперпрозрачность, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межрёберий. КТ — малый пневмоторакс, буллы, лобарная эмфизема, CPAM, кисты.
Дифференциальный диагноз («двойники»): лобарная эмфизема (рисунок до периферии, плевральной линии нет), диафрагмальная грыжа и гастроторакс (ладьевидный живот, зонд в груди, ячеистые просветления), CPAM, бронхогенная киста, пневматоцеле, выпот и эмпиема, опухоли средостения, тампонада сердца, однолёгочная интубация, астма, инородное тело бронха. Слепой дренаж при них опасен.

Лечение

Лечение напряжённого пневмоторакса у ребёнка

Подозрение при нестабильности — кислород, мониторинг, немедленная игольная декомпрессия, не ждать рентгенографии.
Игла/катетер — 14–16G (подростки), 18–21G (новорождённые и малыши); 2-е межреберье по среднеключичной линии или 4–5-е по передней/средней подмышечной, по верхнему краю ребра.
Дренаж — в «безопасном треугольнике»; водяной замок или аспирация –5…–15 см вод. ст.
Определить причину — пневмоторакс, жидкость, гастроторакс, лобарная эмфизема, киста, опухоль.
Гастроторакс — назогастральный зонд; лобарная эмфизема, CPAM, киста — не дренировать вслепую, избегать CPAP, хирургическая коррекция.
Контроль рентгенограммой — ; дренаж удаляют после расправления и прекращения сброса воздуха 24–48 часов.
Утечка воздуха более 4–7 дней, рецидив, буллы — бронхоскопия, торакоскопия.

Игольная декомпрессия — немедленно при клинике напряжения. Длина иглы: младенцы 25 мм, 1–9 лет 32 мм, подростки 50 мм. Техника: перпендикулярно грудной стенке по верхнему краю нижележащего ребра (межрёберный пучок идёт по нижнему краю), шприц с физраствором — пузырьки подтверждают вход, «провал» и шум выходящего воздуха; иглу извлекают, катетер оставляют до дренажа. Ограничения: частые неудачи (перегиб, малый калибр), ятрогенный пневмоторакс; при остановке сердца — пальцевая торакостомия.
Дренирование плевры: показания — напряжённый пневмоторакс после иглы, симптомный или большой (>20 %), пневмоторакс на ИВЛ с положительным давлением, травматический с нарастанием воздуха или гемотораксом, персистирующий сброс. Для воздуха достаточно тонких катетеров и pigtail (10–12 Fr; у новорождённых 8–12 Fr). Техника: «безопасный треугольник» (4–6-е межреберье по средней подмышечной линии); послойная анестезия; разрез 1–1,5 см; подкожный туннель; вход в плевру тупым зажимом по верхнему краю ребра (острые троакары у детей не применять); дренаж апикально и кпереди при воздухе, все боковые отверстия внутри плевры; фиксация швом; подключение к водяному замку, при необходимости аспирация –5…–15 см вод. ст. (не сразу высокое давление на давно коллабированное лёгкое — отёк реэкспансии); рентгенограмма после установки.
Консервативно (без напряжения): малый бессимптомный пневмоторакс у стабильного ребёнка — наблюдение, повторный контроль через 6–24 часа; у новорождённых допустима игольная аспирация; наблюдение противопоказано при напряжении и у детей на ИВЛ. Вымывание азота 100 % кислородом — избирательно.
Хирургическое лечение (торакоскопия): сброс воздуха более 4–7 суток, рецидив, нерасправление лёгкого, крупные буллы на КТ, повреждение бронха, продолжающийся гемоторакс; краевая резекция булл сшивающим аппаратом и плевродез (механическая абразия или тальк); рецидив снижается примерно на 87 %.
Лечение по субстрату: неосложнённый пневмомедиастинум — покой и анальгезия; напряжённый — декомпрессия (игла, дренаж, подкифоидальный разрез); гастроторакс — зонд, затем пластика диафрагмы; лобарная эмфизема и CPAM — не дренировать, лобэктомия; хилоторакс — дренаж, диета со среднецепочечными триглицеридами, октреотид; эмпиема — антибиотики, дренаж, фибринолитик; напряжённый гемоторакс — дренаж, торакотомия при продолжающемся кровотечении.
Травма (ATLS/APLS): напряжённый пневмоторакс диагностируют клинически и декомпрессируют до визуализации; ненапряжённый — по размеру (малые наблюдать, большие дренировать); при ИВЛ — всегда дренировать.

Рекомендации после выписки: отказ от курения, запрет на коммерческие авиаперелёты в ближайший срок, пожизненный запрет глубоководного дайвинга при рецидивирующем пневмотораксе.

Типичные ошибки

Ожидание рентгенографии при нестабильности; слепой дренаж при лобарной эмфиземе, гастротораксе, кисте; пункция по нижнему краю ребра; острый троакар; высокое отрицательное давление сразу; CPAP или ИВЛ высокими давлениями без дренажа при подозрении на пневмоторакс; неверная интерпретация однолёгочной интубации; быстрое удаление большого объёма жидкости.