Определение и эпидемиология
Саркомы мягких тканей — злокачественные опухоли мезенхимального происхождения (мышцы, фиброзная, жировая, синовиальная ткань, сосуды, оболочки нервов). Делятся на рабдомиосаркому (РМС) — около половины случаев — и нерабдомиосаркомные саркомы мягких тканей (NRSTS) — более 50 гистологических подтипов. Составляют около 7 % детских опухолей. РМС: медиана возраста около 5 лет, мальчики чаще; эмбриональная форма — до 5–10 лет, альвеолярная — у подростков. У младенцев — инфантильная фибросаркома и рабдоидная опухоль; у подростков — синовиальная саркома, злокачественные опухоли оболочек нервов (MPNST).
Этиология и патогенез
- Синдромы предрасположенности стоят за 5–10 % РМС и значительной долей NRSTS: Ли–Фраумени (TP53), нейрофиброматоз 1 типа, Костелло и Нунан, DICER1, Беквита–Видемана, наследственная ретинобластома. Ионизирующее излучение — фактор риска.
- Транслокации: альвеолярная РМС — PAX3/7-FOXO1, синовиальная саркома — SS18-SSX, инфантильная фибросаркома — ETV6-NTRK3. Слитный белок PAX-FOXO1 активирует MYCN, MYOD1; FOXO1-статус определяет прогноз сильнее гистологии.
- РМС может возникать там, где поперечнополосатой мышцы нет (мочевой пузырь, влагалище, желчные пути) — из мультипотентных мезенхимальных клеток; «ботриоидный» вариант (гроздья под эпителием).
- Опухоль окружена псевдокапсулой; метастазы — лимфогенные (паратестикулярная РМС — в забрюшинные узлы) и гематогенные (лёгкие, кости; при диагнозе метастазы около 16 %).
Классификация
- РМС (ВОЗ): эмбриональная (60–70 %, 0–5 лет, голова и шея, мочеполовой тракт; благоприятный прогноз), альвеолярная (20–25 %, 10–20 лет, конечности и туловище; неблагоприятный при FOXO1+), веретеноклеточная и склерозирующая, плеоморфная.
- Благоприятные локализации: орбита, голова и шея вне параменингеальных зон, мочеполовой тракт (кроме мочевого пузыря и простаты). Неблагоприятные: параменингеальные зоны, мочевой пузырь и простата, конечности, туловище, забрюшинное пространство.
- Стадирование COG (до лечения) по локализации, размеру (≤5 см или >5 см), узлам, метастазам; клинические группы IRS (после операции): I — удалена полностью; II — микроскопический остаток или узлы; III — макроскопический остаток; IV — метастазы. Группы риска: очень низкий (5-летняя безсобытийная выживаемость ~95 %), низкий (85–95 %), промежуточный (50–73 %), высокий (20–30 %).
Клиническая картина
Безболезненное образование — главный симптом; по локализации: орбита (проптоз, офтальмоплегия), параменингеальная зона (заложенность носа, кровотечения, краниальные нейропатии), мочевой пузырь и простата (гематурия, задержка мочи), паратестикулярная (безболезненное образование мошонки или пахового канала — имитирует грыжу, водянку), влагалище (кровянистые выделения, «виноградные» массы), конечности (крупное безболезненное). Синовиальная саркома — параартикулярная опухоль конечности у подростка; инфантильная фибросаркома — быстро растущая масса у младенца; MPNST — боль и быстрый рост в зоне нейрофибромы.
Тактика врача-педиатра
- Признаки риска: начало в неонатальном периоде, быстрый рост, изъязвление кожи, расположение под фасцией или фиксация к ней, плотный узел >3 см. При отсутствии всех пяти — доброкачественность с вероятностью 99,7 %.
- При наличии признаков риска: не вскрывать и не пунктировать образование; не выполнять «простую» эксцизию; срочное направление в специализированный онкологический центр.
- Обследование (в центре): УЗИ; МРТ с контрастом до биопсии; КТ грудной клетки, ПЭТ/КТ; толстоигольная биопсия (16G, не менее 10 столбиков) по линии будущего разреза, с иммуногистохимией (десмин, миогенин, MYOD1) и молекулярным определением FOXO1. Тонкоигольная аспирация не рекомендуется.
- Имитаторы: липома, липобластома, гемангиома, фиброматоз, узловой фасциит, инфантильная миофиброма, нейрофиброма.
Лечение (принципы, в онкоцентре)
- РМС: всегда системная химиотерапия (VAC: винкристин, дактиномицин, циклофосфамид; или IVA) + локальный контроль (хирургия и/или лучевая терапия на 13-й неделе); поддерживающая терапия винорелбином и пероральным циклофосфамидом 6 месяцев повысила выживаемость.
- NRSTS: полная резекция R0 — основа; химиотерапия (ифосфамид + доксорубицин) избирательно — при высокой степени, >5 см, нерезектабельных, метастатических; инфантильная фибросаркома с ETV6-NTRK3 — ларотректиниб.
- Хирургические запреты: неплановая эксцизия до диагноза; debulking; трансскротальный доступ при паратестикулярной РМС (только паховый доступ, высокая перевязка канатика); надлобковая цистостома при РМС мочевого пузыря; калечащие первичные операции (экзентерация орбиты, вагинэктомия, цистэктомия). При невозможности R0 без калечащего ущерба — только биопсия, химиотерапия, затем отсроченная операция.
- Первичная реэксцизия — при ранее удалённой «предполагаемой доброкачественной» опухоли или положительном крае.
Диспансерное наблюдение
МРТ очага и КТ грудной клетки каждые 3–6 месяцев в первые годы (большинство рецидивов РМС — в первые 3 года); пожизненное наблюдение выживших. Прогноз: РМС 5-летняя общая выживаемость 65–71 % (низкий риск >95 %, высокий 20–35 %); NRSTS 5-летняя общая выживаемость 76–84 %. Осложнения лечения: миелосупрессия, нейротоксичность винкристина, геморрагический цистит, кардиотоксичность, бесплодие, вторые опухоли.
Запомнить
- Быстрорастущее, плотное, подфасциальное или >3 см образование — саркома, пока не доказано обратное.
- Визуализация и биопсия в онкоцентре до любой эксцизии; тонкоигольная аспирация не годится.
- РМС — всегда химиотерапия; паратестикулярная — только паховый доступ.