Ущемлённая пахово-мошоночная грыжа у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Определение

Паховая грыжа у ребёнка — выхождение органов брюшной полости (кишка, сальник, яичник, маточная труба) через необлитерированный влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis) в паховый канал, мошонку или большую половую губу. Почти все паховые грыжи у детей врождённые и косые. Ущемление — внезапное сдавление содержимого мешка в области шейки или кольца: грыжа перестаёт вправляться, нарушается кровоснабжение органа. Практически «ущемлённой» считают грыжу, которую не удалось вправить.

Эпидемиология

Паховые грыжи — до 95 % грыж передней брюшной стенки у детей; мальчики болеют в 3–5 раз чаще; справа ~60 %, слева ~30 %, двусторонние ~10 % (у недоношенных 44–55 %).
Частота: 1–5 % доношенных, 9–11 % недоношенных, до 20 % детей с массой <1000 г.
Ущемление чаще всего возникает в конце первого месяца жизни; у 65 % оно становится первым проявлением грыжи. Частота ущемления по российским рекомендациям 14–31 %. Правосторонние ущемляются чаще; у девочек ущемление чаще, чем у мальчиков, и содержимое обычно — яичник.

Этиология и патогенез

Причина — незаращённый влагалищный отросток; открытый отросток сам по себе грыжей не является. Факторы: недоношенность, мужской пол, семейный анамнез, повышение давления или жидкости в брюшной полости (вентрикулоперитонеальный шунт, перитонеальный диализ, асцит); для ущемления — младший возраст, узкие ворота, правая сторона, задержка плановой операции.
Эмбриология: яичко опускается в мошонку вдоль влагалищного отростка (7–9-й месяцы); проксимальная часть отростка облитерируется к рождению, дистальная формирует собственную оболочку яичка. У девочек аналог — канал Нука. Незаращение на всём протяжении — грыжа; частичная облитерация с полостью — киста канатика или водянка.
Хирургическая анатомия: у младенцев канал короткий, наружное и внутреннее кольца почти совпадают; подвздошно-паховый нерв лежит на кремастере; мешок расположен кпереди от семявыносящего протока и сосудов. Формы: канатиковая (~90 %) и яичковая (~10 %); скользящая грыжа — стенкой мешка служит орган (яичник, труба, матка, мочевой пузырь, слепая кишка).
Патогенез ущемления: сдавление вен → венозный застой, отёк → артериальная ишемия → некроз стенки кишки с перфорацией и перитонитом. Одновременно сдавливаются сосуды канатика → ишемия, инфаркт, атрофия яичка. У девочек некроз яичника и трубы развивается быстро, возможен перекрут.

Классификация

По ходу: косая (>99 %) и прямая (~0,5 %).
Мальчики: паховая, пахово-мошоночная (канатиковая, яичковая); девочки: паховая, киста канала Нука.
По состоянию содержимого: вправимая, невправимая (безболезненна, без отёка и гиперемии), ущемлённая, скользящая.
По содержимому: кишечная, сальниковая, яичниковая, смешанная; по давности: свежее (до 12 часов), позднее.

Клиническая картина

Неосложнённая: безболезненное мягкоэластичное выпячивание при плаче, натуживании, кашле, исчезает в покое; урчание при вправлении; симптом «шёлка».
Ущемление: внезапное беспокойство на фоне благополучия, плач, отказ от еды, рвота (вначале рефлекторная, ~24 %), задержка стула и газов; выпячивание плотное, резко болезненное, невправимое. Через 8–12 часов — отёк и гиперемия кожи, цианоз, нарастание интоксикации и признаков непроходимости. Поздно — вялость, лихорадка, дегидратация, перитонит. У девочек — плотное эластичное образование в большой половой губе (яичник).
Осмотр: паховые области и мошонка с двух сторон лёжа и стоя; оценка состояния живота и гидратации; пальпация (плотность, болезненность, расширено ли наружное кольцо); оценка яичек — при отёчной мошонке и подтянутом яичке сначала исключить перекрут; у девочек — большие половые губы.

Диагностика

Диагноз клинический. УЗИ — при сомнении: ширина канала на уровне кольца >4 мм указывает на грыжу; при ущемлении — расширенные петли без перистальтики; допплер оценивает кровоток яичка. Рентгенография живота — при признаках непроходимости. Лаборатория — при интоксикации (лейкоцитоз, электролиты, лактат, КОС). Кариотип у девочек с двусторонней паховой грыжей — исключить синдром нечувствительности к андрогенам.

Дифференциальный диагноз: острая водянка оболочек яичка (просвечивает, малоболезненна, кровоток яичка сохранён); киста семенного канатика или канала Нука (не вправляется, смещается с канатиком); паховый лимфаденит; перекрут яичка (острейшая боль, яичко подтянуто, кремастерный рефлекс отсутствует, нет кровотока); перекрут гидатиды («синее пятно»); орхоэпидидимит; крипторхизм (паховая ретенция); невправимая неущемлённая грыжа. В сомнительных случаях склоняются в пользу ущемлённой грыжи.

Лечение

Тактика при ущемлённой паховой грыже

Оценка — пол, давность ущемления, признаки осложнений (отёк и гиперемия кожи, перитонит, интоксикация, кровь в стуле).
Девочка; давность более 12 часов; отёк и гиперемия; перитонит или токсикоз — экстренная операция без попытки вправления.
Мальчик в первые часы, состояние хорошее — бескровное вправление: Тренделенбург, холод, спокойная обстановка.
Вправление удалось — госпитализация, плановая операция через 24–48 часов (не позднее 5 дней).
Не удалось за 10–15 минут (до часа) — экстренная операция.
Операция — вскрытие мешка до рассечения кольца, оценка кишки и гонады, высокая перевязка мешка.

Бескровное вправление (таксис) — мальчик, стабильное состояние, нет перитонита, давность несколько часов. Противопоказания: девочки; отёк, гиперемия, флегмона кожи; перитонит; выраженная непроходимость с токсикозом; кровь в стуле; давность более 12–24 часов.

Подготовка: положение Тренделенбурга 15–20 минут, холод на паховую область, спокойная обстановка, тёплая ванна (по российскому учебнику); седация только при мониторинге дыхания, у бывших недоношенных с большой осторожностью.
Техника: одна рука фиксирует шейку мешка у наружного кольца, другая — мягкое непрерывное давление на дно выпячивания по оси канала в сторону живота; длительность 10–15 минут, до 1 часа. Выдавливать и сжимать с силой запрещено (разрыв кишки). Вправление сопровождается урчанием и успокоением ребёнка. Эффективность 70–90 %.
Вправление под общей анестезией без ревизии не рекомендуется (можно вправить нежизнеспособную кишку).
После вправления — операция в той же госпитализации через 24–48 часов, когда спадёт отёк; задержка более 5 дней недопустима.

Экстренная операция. Показания: ущемление у девочек (абсолютное), безуспешное вправление, противопоказания к таксису, длительное ущемление. Подготовка краткая: назогастральный зонд, инфузия, внутривенные антибиотики широкого спектра. Анестезия общая эндотрахеальная; бывшие недоношенные — риск послеоперационного апноэ (кофеина цитрат 5 мг/кг при индукции, мониторинг 12–24 часа).

Герниотомия при ущемлении — по шагам:

Короткий поперечный разрез в паховой складке выше и латеральнее лонного бугорка.
У новорождённых и грудных — через наружное кольцо без рассечения апоневроза; у старших апоневроз рассекают вдоль волокон. Подвздошно-паховый нерв берегут.
Выделяют мешок; семявыносящий проток и сосуды яичка отделяют, не захватывая канатик инструментами.
Мешок вскрывают у дна до рассечения ущемляющего кольца (ущемлённый орган удерживают, чтобы не ушёл в брюшную полость до оценки). Мутный или геморрагический выпот — признак странгуляции.
Рассекают ущемляющее кольцо (как правило, наружное).
Оценка кишки: салфетки с тёплым физраствором 5–10 минут при 100 % кислороде; жизнеспособная — розовая, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки. Нежизнеспособный отрезок — резекция с анастомозом (нужна в 3–7 % экстренных операций).
Яичко: после освобождения часто отёчное и тёмное; сохраняют, орхиэктомия — только при явном полном некрозе.
Девочки: осмотр яичника и трубы; жизнеспособные вправляют.
Скользящая грыжа: орган отпрепаровывают и погружают, мешок ушивают кисетным швом проксимальнее органа.
Высокая перевязка мешка: мешок скручивают, мобилизуют до шейки (до предбрюшинного жира), проверяют пустоту, прошивают и перевязывают рассасывающейся нитью, дистальную часть оставляют открытой.
При растянутом глубоком кольце (>1,5 см) — сужение по Марси.
Яичко помещают в мошонку, послойное ушивание.
Противоположную сторону рутинно не ревизуют.

Лапароскопическая герниорафия: допустима при ущемлении у детей после неонатального периода; пневмоперитонеум расширяет внутреннее кольцо и облегчает вправление; позволяет оценить кишку и яичник; кисетный шов на внутреннее кольцо. По рецидивам и осложнениям сопоставима с открытой, реже метахронная контралатеральная грыжа.

Острая киста канатика, имитирующая ущемление, — УЗИ; при ущемлении в канале — операция (иссечение кисты с перевязкой отростка).

Послеоперационно: парацетамол или ибупрофен, инфильтрация раны бупивакаином; опиоиды у младенцев не рекомендуются; кормление сразу после пробуждения; антибиотики после резекции кишки; бывшие недоношенные — мониторинг 12–24 часа; наблюдение за размером и положением яичка до пубертата.

Недоношенные: срок плановой операции обсуждается (после выписки из реанимации — меньше нежелательных событий), но при ущемлении операция не откладывается.

Осложнения

Ущемление: некроз и перфорация кишки, непроходимость, некроз яичника и трубы, инфаркт и атрофия яичка, повторное ущемление. После операции: рецидив (<1 % плановая, 3–8 % после экстренной), атрофия яичка (2–15 % после ущемления), послеоперационная водянка, ятрогенный подъём яичка, повреждение семявыносящего протока (~0,06 %), раневая инфекция, апноэ у недоношенных.

Профилактика

Плановая операция всем детям с паховой грыжей сразу после диагноза; обучение родителей признакам ущемления; недоношенным — наблюдение до операции.

Запомнить

Девочка — всегда экстренная операция; мальчику в ранние сроки допустимо мягкое бескровное вправление.
Насильственное вправление запрещено.
Мешок вскрывают до рассечения кольца; цианотичное яичко не удаляют; высокая перевязка мешка — основной приём.