Определение и эпидемиология
Нефробластома (опухоль Вильмса) — эмбриональная злокачественная опухоль почки, развивающаяся из остаточной метанефрогенной бластемы. Самая частая злокачественная опухоль почки у детей (85–87 % почечных опухолей), 5–7 % всех детских опухолей; пик 2–5 лет (свыше 75 % случаев — 1–5 лет); двусторонние формы 5–13 %.
Этиопатогенез
- «Опухоль нарушенного развития» (гены нефрогенеза): WT1 (11p13), CTNNB1, WTX, 11p15 (H19–IGF2, потеря импринтинга), TP53 (анапластические опухоли). Семейные формы лишь 1–2 %.
- Синдромы предрасположенности (10–33 %): WAGR (аниридия, аномалии мочеполовой системы, задержка развития; риск 40–60 %), Денис–Драша (>90 %; интерсекс, нефротический синдром), Беквита–Видемана и гемигиперплазия (5–10 %), Перлман, Симпсона–Голаби–Бемеля.
- Нефрогенные остатки (остатки эмбриональных клеток после 36-й недели) — предшественники опухоли: у 30–44 % детей с односторонней и >90 % с двусторонней формой.
- Эмбриология: метанефрос образуется на 5-й неделе при врастании зачатка мочеточника в метанефрогенную бластему; нефрогенез заканчивается к 34–36-й неделе; недифференцированная бластема даёт опухоль.
- Морфология: классическая трёхкомпонентная — бластема (самая агрессивная и самая чувствительная к химиотерапии), эпителий, строма. Анаплазия (5–10 %) — главный морфологический фактор неблагоприятного прогноза: атипичные многополюсные митозы, увеличение ядер не менее чем в три раза, гиперхроматоз (фокальная и диффузная). Опухоль растёт внутри капсулы, оттесняя соседние структуры.
- Метастазы: лёгкие (~81 %), печень; по лимфатическим путям — парааортальные и паракавальные узлы. Опухолевый тромб — почечная вена (~11 %), НПВ (4–6 %), правое предсердие (~1 %).
Классификация
Стадии COG (хирургико-патологические, до химиотерапии):
| Стадия | Критерии |
|---|---|
| I | в пределах почки, полностью удалена, капсула цела, нет разрыва и биопсии |
| II | полностью удалена, но выходит за почку (прорастание капсулы, мягких тканей синуса, внепочечные сосуды) |
| III | остаточная опухоль в животе: узлы, перитонеальные имплантаты, положительный край, разрыв или обсеменение, любая биопсия, удаление по частям |
| IV | гематогенные метастазы (лёгкие, печень, кости, мозг) или узлы вне брюшной полости |
| V | двустороннее поражение |
SIOP стадирует после предоперационной химиотерапии. Гистологическая группа риска SIOP: низкий — полностью некротизированная; промежуточный — регрессивный, эпителиальный, стромальный, смешанный, фокальная анаплазия; высокий — бластемный тип, диффузная анаплазия.
Клиническая картина
- Плотная, гладкая, безболезненная опухоль в боку или животе (~83 %), не смещается при дыхании, обычно не пересекает среднюю линию; ребёнок выглядит благополучно (в отличие от нейробластомы).
- Боль ~37 %; лихорадка ~23 %; артериальная гипертензия 20–25 % (ренин); макро- и микрогематурия 15–25 %; варикоцеле и расширение вен брюшной стенки при тромбе НПВ; «острый живот» при кровоизлиянии или разрыве; приобретённая болезнь Виллебранда (8–10 %).
- Осмотр: давление на руке и ноге; признаки синдромов (аниридия, макроглоссия, омфалоцеле, гемигиперплазия, гипоспадия, крипторхизм). Пальпация однократная, осторожная, бимануальная — грубая пальпация опасна (разрыв опухоли переводит в III стадию).
Диагностика
- Лаборатория: ОАК, биохимия (креатинин, электролиты), анализ мочи, коагулограмма, ВМК и ГВК мочи (исключить нейробластому); генетическое консультирование при двусторонней, мультифокальной, ранней (<2 лет) и семейной форме.
- УЗИ (первая линия): почечное происхождение («симптом когтя»), контралатеральная почка, допплер почечной вены и НПВ.
- КТ или МРТ живота с контрастом (размеры, разрыв, тромб, узлы); КТ грудной клетки обязательна — до наркоза (ателектаз маскирует метастазы). ЭхоКГ — при тромбе выше печёночных вен.
- Биопсия: COG — без предоперационной биопсии при резектабельной односторонней опухоли (любая биопсия переводит в III стадию); SIOP — при типичной картине у ребёнка 6 мес–10 лет химиотерапию начинают без биопсии. Молекулярные маркёры: LOH 1p и 16q, прирост 1q.
- Дифференциальный диагноз: светлоклеточная саркома почки, врождённая мезобластная нефрома, рабдоидная опухоль, почечноклеточный рак, нейробластома (тяжёлое состояние, охватывает сосуды, кальцинаты, повышение ВМК/ГВК); гидронефроз, мультикистозная дисплазия, поликистоз.
Лечение
Подтвердить почечную опухоль — УЗИ, КТ/МРТ живота, КТ грудной клетки до наркоза; исключить нейробластому по ВМК/ГВК.
Оценить резектабельность и сторону — односторонняя резектабельная: первичная нефрэктомия (COG) или 4 недели предоперационной химиотерапии (SIOP).
Нерезектабельная, двусторонняя, тромб НПВ выше печёночных вен — биопсия (по показаниям) и предоперационная химиотерапия.
Радикальная нефрэктомия без разрыва опухоли — с забором узлов (не менее 5).
Стадия, гистология (центральный пересмотр), LOH 1p/16q, прирост 1q — группа риска.
Адъювантная химиотерапия — в течение 7–14 суток; лучевая терапия не позднее 14-х суток.
Наблюдение — УЗИ и КТ грудной клетки, функция почек, ЭхоКГ.
Радикальная нефрэктомия по шагам: широкая поперечная супраумбиликальная лапаротомия (торакоабдоминальный доступ — при гигантской опухоли верхнего полюса, тромбе выше печёночных вен); ревизия брюшной полости и контралатеральной почки; мобилизация толстой кишки (справа с приёмом Кохера); правило no-touch — опухоль не выделяют, не вывихивают и не сдавливают, пока не пересечена почечная ножка; почечную вену и артерию выделить у аорты и НПВ и перевязать раздельно (артерию не позже вены — иначе венозный застой напрягает опухоль и она может разорваться); удаление узлов ворот, парааортальных и паракавальных (не менее 5); надпочечник удаляют только при поражении верхнего полюса; мочеточник пересекают как можно ниже; препарат удаляют целиком, без вскрытия капсулы, ориентируют клипсами для облучения. Тромб НПВ: до печёночных вен — сосудистые зажимы, продольная каватомия, тромб извлекают целиком; выше печёночных вен или в предсердие — сначала предоперационная химиотерапия, операция с кардиохирургом. Разрыв опухоли переводит в III стадию (доксорубицин + облучение). Нефрон-сберегающая операция — при двусторонней опухоли, синдромах, единственной почке (после предоперационной химиотерапии).
Предоперационная подготовка: контроль давления, коррекция анемии и коагулопатии, центральный венозный катетер или порт, кровь; осторожная транспортировка. Предоперационная химиотерапия (SIOP): винкристин 1,5 мг/м² еженедельно ×4 + дактиномицин 45 мкг/кг в 1-ю и 3-ю недели; при метастазах + доксорубицин; двусторонняя — до 8–12 недель; снижает частоту интраоперационных разрывов с 20–30 % до 1–3 %. Послеоперационная (COG): EE4A (винкристин + дактиномицин, 18 недель) — стадии I–II; DD4A (+ доксорубицин, 24 недели) — III–IV, фокальная анаплазия; режимы M, I, UH-1/UH-2 — при неблагоприятных маркёрах и диффузной анаплазии. Лучевая терапия: начало к 10-м суткам, не позднее 14-х; стадия III — фланк 10,8 Гр; диффузная анаплазия — 19,8 Гр; лёгкие 12 Гр при метастазах (можно не облучать при полном ответе на 6-й неделе без LOH 1p/16q).
Осложнения и прогноз
Интраоперационные: разрыв опухоли, кровотечение, травма НПВ, кишки, селезёнки. Ранние: кишечная непроходимость (5–7 %), раневая инфекция, острая почечная недостаточность. Химиотерапия: нейротоксичность винкристина, венозно-окклюзионная болезнь печени (дактиномицин), кардиотоксичность антрациклинов. Поздние: кардиомиопатия, хроническая болезнь почек, бесплодие, вторые опухоли. Благоприятная гистология: 5-летняя выживаемость >90 % (стадия I — 97 %, II — 94 %, III — 85 %, IV — 89 %); диффузная анаплазия — хуже (33–65 %).
Диспансерное наблюдение и профилактика
Осмотр с УЗИ живота и КТ/рентгенографией грудной клетки каждые 3 месяца 2 года, затем каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно; контроль давления, креатинина, ЭхоКГ. Детям с синдромами предрасположенности — УЗИ почек каждые 3 месяца от рождения до 7 лет; при синдромах с риском гепатобластомы — УЗИ живота и АФП каждые 3 месяца до 3 лет.
Запомнить
- Благополучный ребёнок с плотной безболезненной опухолью в боку; пальпация однократная и осторожная.
- No-touch; артерию — не позже вены; удалить не менее 5 узлов; разрыв = III стадия.
- Биопсия при резектабельной опухоли (COG) переводит в III стадию; КТ грудной клетки до наркоза.