Некротическая флегмона новорождённого. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

Некротическая флегмона новорождённых — острое гнойно-некротическое воспаление подкожной жировой клетчатки у ребёнка первых недель жизни, которое за часы распространяется по клетчатке, приводит к тромбозу сосудов, отслойке и некрозу кожи. В международной литературе то же состояние (особенно при вовлечении фасции) описывается как некротизирующая инфекция мягких тканей: некротизирующий целлюлит и фасциит. Это точки одного спектра: от поражения только клетчатки до некроза фасции и мышц. Заболевание редкое, но смертельно опасное; главный фактор исхода — скорость хирургического вмешательства.

Этиология и факторы риска

Возбудители: золотистый стафилококк (по российскому учебнику основной; в том числе MRSA), стрептококки (группа B у новорождённых, группа A у детей постарше), полимикробная флора (кишечные грамотрицательные палочки, анаэробы); посевы повторяют, так как возбудитель в ходе лечения может смениться.
Омфалит — самый частый предшественник; брюшная стенка — самая частая первичная локализация при омфалите.
Нарушение асептики в родах и при манипуляциях, длительный безводный период (более 6–8 часов), нарушение ухода, мацерация кожи, инъекции, катетеры, мастит, иммунодефицит, носительство стафилококка у персонала.

Кожа новорождённого и патогенез

Эпидермис очень тонкий (0,03–0,1 мм), слабая связь слоёв, высокая проницаемость; сосуды клетчатки концевого типа с малым числом анастомозов; клетчатка рыхлая, фасции тонкие — процесс распространяется быстрее, чем виден на коже. Нейтрофильный пул новорождённого — 20–30 % от взрослого, дефицит опсонинов, IgG и IgM.
Патогенез: проникновение через повреждённую кожу (потовые железы, пупочная ранка) → воспаление вокруг потовых желез, стафилококковая гиалуронидаза повышает проницаемость ткани → молниеносный отёк и тромбоз перифокальных сосудов → ишемический некроз клетчатки → отслойка кожи, расплавление, жидкий гной с серыми кусочками клетчатки → при запоздании фасциит, мионекроз, бактериемия, токсический шок, ДВС.

Классификация

Стадия	Что происходит	Что видно
Инфильтрации	отёк, тромбоз сосудов	красное или багровое пятно, растёт за часы, плотный отёк
Некроза и расплавления	ишемия клетчатки и кожи	цианотичный оттенок, флюктуация в центре
Отторжения	отслойка кожи, отторжение клетчатки	обширные дефекты, жидкий гной, серые секвестры
Репарации	после насечек и отграничения	грануляции, эпителизация

По локализации: спина и боковые поверхности груди (самая частая), поясница и крестец, ягодицы, конечности, передняя брюшная стенка при омфалите. По глубине: целлюлит → фасциит → мионекроз. Омфалит: катаральный, флегмонозный, некротический.

Клиническая картина

Общие симптомы часто предшествуют: вялость или беспокойство, отказ от груди, температура 38–39 °C, нарастающий токсикоз; в тяжёлых случаях — тахикардия, бледность, снижение диуреза. Признаки шока: капиллярное наполнение более 2 секунд, олигурия менее 1 мл/кг/час, угнетение сознания; гипотензия для диагноза не обязательна.
Местно: красное пятно, быстро (за часы) увеличивающееся; кожа сначала багровая, затем цианотичная; плотный отёк с расплывчатыми краями; флюктуация в центре; отслойка и некроз кожи; при вскрытии — жидкий гной с серыми кусочками.
Тревожные признаки фасциита: отёк за пределами эритемы, пузыри (затем геморрагические), багрово-синюшная кожа, отсутствие эффекта антибиотиков, быстрый шок, тромбоцитопения.

Диагностика

Диагноз клинический; обследование не должно откладывать операцию.

Осмотр: полностью раздеть ребёнка в тепле, осмотреть всю кожу, пупок, молочные железы, суставы; обвести границы гиперемии и отёка маркером с указанием времени.
Лабораторно: общий анализ крови (лейкоциты, незрелые формы, тромбоциты), СРБ, прокальцитонин, лактат, КОС, натрий, кальций, глюкоза, коагулограмма; посев крови до антибиотиков, посев гноя и интраоперационных тканей.
Шкала LRINEC у новорождённых не валидирована и не должна определять решение об операции.
Инструментально: УЗИ мягких тканей (первая линия); КТ — газ в тканях патогномоничен; МРТ; не ждать их перед операцией.
«Пальцевая проба» (в операционной, под анестезией): разрез кожи 2 см до фасции; если палец свободно скользит над фасцией, ткани не прикреплены, фасция серая — некроз фасции, показан немедленный дебридмент.

Дифференциальный диагноз (отёк с сине-ватым оттенком и расплывчатыми краями — флегмона, пока не доказано обратное):

Заболевание	Отличия
Рожа	поражена дерма; яркая эритема с чёткими неровными краями и валиком; нет флюктуации и отслойки
Подкожный адипонекроз	безболезненные плотные узлы, нет интоксикации и флюктуации
Склерема, склередема	диффузный плотный отёк без гиперемии
Остеомиелит, артрит	псевдопарез, боль при движениях, УЗИ — выпот, подкостничный абсцесс
Абсцесс, мастит, омфалит	ограниченный гной; исходит из пупка или железы
Эпидемическая пузырчатка	вялые пузыри на неизменённой коже

Лечение

Некротическая флегмона новорождённых

Подозрение — (сине-ватое пятно с расплывчатыми краями, токсикоз, рост границ) — неотложный перевод в хирургию или реанимацию новорождённых.
Согреть, венозный доступ, — посев крови и очага, лактат, КОС; не ждать КТ, МРТ и посевов.
Антибиотики внутривенно сразу — защищённый пенициллин или цефалоспорин III поколения + аминогликозид ± метронидазол; при риске MRSA или токсическом шоке добавить ванкомицин или линезолид и клиндамицин.
Инфузия; — при шоке болюсы кристаллоидов 10–20 мл/кг, при необходимости инотропы.
Операция в первые часы — множественные насечки в очаге и по границе со здоровой кожей; при фасциите — пальцевая проба, фасциотомия, дебридмент.
Влажная антисептическая повязка; — перевязка через 6–8 часов; при росте границ сразу новые насечки.
Некрэктомия — при флегмоне — после демаркации; при фасциите — немедленно, ревизия через 24–36 часов.
Ежедневное промывание ран, — питание, согревание, иммунотерапия.
После очищения — закрытие ран (покрытия, вакуум-терапия), кожная пластика; наблюдение детского хирурга.

Выбор тактики

Классическая флегмона (поражена клетчатка, состояние относительно стабильно) — множественные насечки.
Подозрение на фасциит (быстрое нарастание, пузыри, газ на визуализации, положительная пальцевая проба, шок) — неотложный широкий дебридмент и фасциотомия без ожидания демаркации.
Нестабильный новорождённый — сначала вмешательство минимального объёма, окончательный дебридмент после стабилизации.

Быстрая подготовка (1–2 часа)

Венозный доступ, инфузия; антибиотики до разреза; согревание (нейтральная тепловая среда 36,5–37,0 °C — потери тепла через раны велики); коррекция гипогликемии, ацидоза, электролитов; при коагулопатии свежезамороженная плазма 15 мл/кг. Операцию из-за КТ и МРТ не откладывать.

Насечки при флегмоне (отечественный метод)

Под общей анестезией или глубокой седацией; обрабатывают весь очаг с запасом: граница некроза шире видимой гиперемии.
Наносят множественные мелкие разрезы на протяжении зоны поражения и по границе со здоровыми тканями (кожа и подкожная клетчатка рассекаются).
Эвакуируют жидкий гной и серые фрагменты некротической клетчатки; раны не зашивают.
Цель — декомпрессия и отграничение процесса.
Влажная повязка с антисептиком (хлоргексидин 0,02–0,05 %, гипертонический раствор NaCl, диоксидин).
Первая перевязка через 6–8 часов; если граница продвинулась — немедленно вновь множественные насечки, захватывая здоровую кожу вокруг нового края; ежедневное промывание ран.
Некрэктомия — после образования демаркационной линии: иссекают омертвевшие ткани до жизнеспособных; дефект закрывают покрытиями, стимулирующими грануляции.

Некротизирующий фасциит

Радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей (ориентиры — кровоточащие ткани, прикреплённая фасция, сокращающиеся мышцы); выживаемость выше при операции в течение 24 часов от поступления и ещё лучше в первые 6 часов; плановая ревизия через 24–36 часов; ампутация — только при тяжёлом поражении конечности. Далее — вакуум-терапия после адекватного дебридмента.

Антибактериальная терапия

Начинают немедленно, не дожидаясь посевов; эффективность оценивают через 48 часов. Первая линия: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорин III поколения + аминогликозид (гентамицин) ± метронидазол. При MRSA и нозокомиальной флоре — ванкомицин, линезолид; при токсическом шоке добавляют клиндамицин или линезолид; при шоке и резистентной флоре — пиперациллин/тазобактам, меропенем. Дозы корректируют по гестационному и постнатальному возрасту; курс не менее 7–14 дней.

Интенсивная терапия

Иммунотерапия: антистафилококковая плазма и иммуноглобулин (противоречивые данные; наиболее обоснован при стрептококковом фасциите и токсическом шоке); свежезамороженная плазма 15 мл/кг при ДВС; тромбоцитарная масса 15 мл/кг; эритроцитарная масса 10–20 мл/кг.
Инфузия: доношенные — 60–75 мл/кг/сут в 1-е сутки, 75–85 — во 2-е, 100–140 — с 3-х суток; при шоке болюс 10–20 мл/кг за первый час; цель диуреза не менее 1–2 мл/кг/час; при рефрактерном шоке допамин 5–10 мкг/кг/мин или адреналин 0,05–0,3 мкг/кг/мин.
Питание: парентеральное в период токсикоза, затем минимальное трофическое энтеральное сцеженным грудным молоком. Потери через раны (жидкость, белок) восполнять.
Гипербарическая оксигенация рутинно не рекомендуется.

Осложнения и прогноз

Сепсис, септический шок, ДВС, полиорганная недостаточность; обширная отслойка кожи; остеомиелит и гнойный артрит; перитонит при флегмоне брюшной стенки; поздние — рубцы, контрактуры.
При ранней помощи насечки заполняются грануляциями и эпителизируются, обширные дефекты закрывают кожной пластикой. Историческая смертность неонатального некротизирующего фасциита около 59 %; у детей в целом при адекватном лечении около 5 %. Неблагоприятно: гиперлактатемия, тромбоцитопения, тяжёлая лейкопения (менее 1,5 × 10⁹/л), бактериемия, омфалит с перитонитом, запоздалая операция.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение детского хирурга поликлиники.
Рубцы: лечебная физкультура, физиотерапия (электрофорез с лидазой, калия йодидом, магнитотерапия); для профилактики гипертрофических и келоидных рубцов — индивидуальное компрессионное бельё на 8–12 месяцев; при стягивающих рубцах — кожная пластика в отдалённом возрасте.
Профилактика: асептика в родах и при манипуляциях, уход за пуповиной, лечение омфалита и пиодермии на ранней стадии, выявление носителей стафилококка. Любое быстро растущее покраснение или уплотнение кожи новорождённого — повод для срочного осмотра хирургом.

Запомнить

Сине-ватый отёк с расплывчатыми краями, флюктуация в центре, токсикоз — флегмона новорождённых, пока не доказано иное.
Решает скорость операции: множественные насечки в очаге и по границе со здоровой кожей, раны не зашивать, перевязка через 6–8 часов.
Некрэктомия при флегмоне — после демаркации; при фасциите — немедленно.
Антибиотики внутривенно сразу, до посевов; КТ и МРТ операцию не откладывают.
Рожа — чёткие края и яркая эритема без флюктуации.