Догоспитальный этап
- Запрещено до осмотра хирурга: греть живот, давать слабительные, ставить очистительные клизмы, вводить наркотические и сильные анальгетики (стирают картину и ведут к ошибкам).
- Срочная доставка бригадой скорой помощи в детский хирургический стационар.
- Ребёнок до 3 лет с болью в животе — обязательная госпитализация.
Алгоритм в стационаре
Жизненные функции — оценить; при шоке венозный доступ и инфузия.
До осмотра хирурга — не греть, не давать слабительные, не ставить клизму, не вводить наркотические анальгетики.
Госпитализация — в детский хирургический стационар (обязательна до 3 лет).
Осмотр детским хирургом — не позднее 2 часов от поступления; УЗИ.
Диагноз ясен — лечение (операция, дезинвагинация и др.).
Диагноз сомнителен — наблюдение не более 12 часов, осмотры не реже чем каждые 6 часов, повторные анализы и УЗИ.
Симптомы сохраняются после 12 часов — диагностическая лапароскопия.
Обезболивание
По российским рекомендациям, анальгетики и спазмолитики вводят после установки диагноза или решения об операции, а также при бескровных манипуляциях (седация, наркоз перед дезинвагинацией). Международные данные: адекватное обезболивание безопасно и не повышает частоту диагностических ошибок и перфорации. После операции — мультимодальная анальгезия (ибупрофен 10 мг/кг, парацетамол 15 мг/кг; при перитоните — продлённая эпидуральная анестезия).
Диагностическая лапароскопия
Показана, если за 12 часов диагноз не снят, и при трудной дифференциальной диагностике (гинекологическая патология, первичный перитонит, дивертикулит Меккеля, мезаденит). Этапы:
- Пупочный порт 5 мм и один-два рабочих порта 3–5 мм слева и надлобково.
- Оценить отросток и «симптом карандаша»: ригидный, не свисающий — деструктивный аппендицит, аппендэктомия; свободно свисающий — реактивные изменения, аппендэктомию не выполняют.
- При неизменённом отростке — ревизия 80–100 см подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), малого таза (придатки), брыжеечных лимфоузлов.
Лечение по причине
| Причина | Лечение |
|---|---|
| Острый аппендицит | аппендэктомия (чаще лапароскопическая); при неосложнённом сроки: операция не позднее 6 часов от диагноза (допустима отсрочка до 24 часов); консервативное лечение антибиотиками — только в клинических исследованиях |
| Инвагинация | дезинвагинация под визуальным контролем, операция при неудаче |
| Заворот при мальротации, ущемлённая грыжа, перекрут яичка или яичника | экстренная операция |
| Меккелев дивертикул | операция |
| Функциональные расстройства | позитивный диагноз, объяснение, когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, масло перечной мяты, пробиотики |
Тактика при осложнённом аппендиците
| Ситуация | Тактика |
|---|---|
| Аппендикулярный инфильтрат | консервативно, антибиотики; интервальная аппендэктомия через 3–6 месяцев |
| Периаппендикулярный абсцесс 1–2 | лапароскопическая аппендэктомия и санация |
| Периаппендикулярный абсцесс 3 (капсула, более 20 мл) | дренирование под УЗИ (8–10 Fr) или внебрюшинно, без удаления отростка |
| Разлитой перитонит с интраабдоминальной гипертензией, кишечная недостаточность 3 степени | срединная лапаротомия, программная релапаротомия через 24–48 часов, назоинтестинальная интубация; лапароскопия противопоказана |
Осложнённый аппендицит и перитонит оперируют после подготовки 2–3 часа (при тяжёлом шоке до 6 часов). Антибиотики после операции: при неосложнённом аппендиците — только однократная профилактика; при осложнённом — 5–7 суток.
Типичные ошибки
- Не госпитализировать ребёнка до 3 лет.
- Анальгетики, тепло, клизма до осмотра хирурга.
- Осмотр плачущего ребёнка вместо осмотра во сне.
- Не осмотреть мошонку у мальчика.
- Принять боль за «запор» или «гастроэнтерит» без исключения аппендицита, инвагинации, перекрута.
- Опираться только на лейкоциты или шкалу.
- Наблюдение дольше 12 часов без решения.
- Ректальное исследование как рутина.
Запомнить
- Осмотр хирурга — не позднее 2 часов; наблюдение при сомнении — не более 12 часов, осмотры каждые 6 часов.
- Дальше — диагностическая лапароскопия, а не ожидание.
- До осмотра хирурга: не греть, не давать слабительное, клизму и наркотики.