Патология крайней плоти у детей. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена.

Первичный (физиологический) — возрастное состояние без рубцов, связанное с эпителиальными сращениями между внутренним листком крайней плоти и головкой.
Вторичный (патологический, рубцовый) — стойкое рубцовое сужение после воспаления, травмы или склероатрофического процесса (облитерирующий баланит — BXO, склерозирующий лишай).

К патологии крайней плоти относятся также парафимоз (ущемление головки суженным кольцом), баланит и баланопостит, баланопрепуциальные сращения, смегма, скрытый половой член.

Эмбриогенез и норма

Препуций закладывается в 3-м месяце как кожная складка у основания головки; дорсальная часть растёт быстрее вентральной. Вентральная часть замыкается к 5-му месяцу и только после замыкания головчатой уретры — поэтому при гипоспадии вентральный лист не смыкается, а дорсальный образует «капюшон».
Внутренний листок и эпителий головки сначала представляют единый слой; затем идёт ороговение, образуются лакуны, листки расходятся. К рождению процесс не завершён; после рождения ему помогают андрогены, эрекции, рост органа, смегма.
Невыведение головки у маленького мальчика — норма: у новорождённых нерастяжимость около 96 %, к 1 году выводится около 50 %, к 3 годам около 90 %, к 16–18 годам постоянный фимоз около 1 %.
Физиологические феномены, не требующие лечения: баланопрепуциальные сращения, смегмальные «жемчужины», выпячивание внутреннего листка, кратковременное баллонирование.
Фимоз как диагноз ставят, когда невыводимая плоть вызывает проблемы: затруднённое мочеиспускание, ИМП, баллонирование, парафимоз, инфекции головки.

Этиология

Первичный: анатомическая незрелость — узкое кольцо и синехии.
Вторичный: BXO (главная причина истинного патологического фимоза), рецидивирующий баланопостит (каждый эпизод оставляет рубец), насильственное отведение (микронадрывы → рубцы), хроническое раздражение мочой, грибковые и бактериальные поражения.
Баланопостит: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, Candida; неинфекционные — контактный дерматит, псориаз, экзема.
Парафимоз: принудительное оттягивание суженной крайней плоти без возвращения.

Классификация

По происхождению: физиологический (кольцо мягкое, розовое, внутренний листок «выпячивается») и патологический (кольцо плотное, белесое, рубцовое).
По степени выведения (шкала Kikiros): 0 — полное; 1 — минимальное сужение; 2 — видна половина головки; 3 — виден только меатус; 4 — меатус не виден; 5 — выведение невозможно.
По выраженности: лёгкая (головка не выводится при эрекции), умеренная (не выводится в покое, мочеиспускание свободное), выраженная (точечное отверстие, баллонирование, тонкая струя, риск ИМП).

Клиническая картина

Патологический фимоз: натуживание, баллонирование мешка, тонкая струя; у подростков — боль при эрекции; рубцовое кольцо.
Баланопостит: отёк, гиперемия, болезненность, гнойные выделения, дизурия; в тяжёлых случаях — рефлекторная задержка мочи.
Парафимоз: резкая боль, отёк и гиперемия головки, плотный отёчный валик («воротник») за венечной бороздой, дизурия, острая задержка мочи; при длительности — синюшность и некроз головки.
BXO: белесое склеротическое кольцо, белые участки на головке, меатальный стеноз.

Диагностика

Диагноз клинический. Осмотр без насильственного выведения головки: цвет и эластичность кольца, положение меатуса (исключить гипоспадию), скрытый член, смегма, синехии. Мазок и посев — при баланопостите; УЗИ почек и цистография — при рецидивирующих ИМП; гистология удалённой крайней плоти — подтверждение BXO.

Дифференциальный диагноз: гипоспадия, скрытый половой член, кандидозный баланопостит, контактный дерматит, травма (разрыв уздечки, волосяной жгут), смегма.

Лечение

Фимоз и заболевания крайней плоти

Физиологический фимоз, ребёнок до 5–7 лет, без симптомов — наблюдение, гигиена, объяснение родителям; форсированное выведение запрещено.
Симптомный фимоз — местные кортикостероиды на кольцо 1–2 раза в день 4–8 недель с мягкой тракцией; затем ежедневное выведение.
Нет эффекта, рубцовый фимоз, подозрение на BXO — обрезание или препуциопластика (при BXO — обрезание).
Баланопостит — ванночки с антисептиками, негормональные мази; головку не обнажать; при рецидивах — плановое обрезание в холодный период.
Парафимоз — вправление под анальгезией; не удалось — дорсальный разрез; обрезание позже.
Гипоспадия, скрытый член, искривление — обрезание не выполнять; направить к детскому урологу.
После операции — вазелин на меатус, контроль через 1–2 недели; при BXO — длительное наблюдение меатуса.

Местные кортикостероиды

Первая линия при симптомном фимозе: бетаметазон 0,05–0,1 % 1–2 раза в день 4–8 недель, мометазон 0,1 %, гидрокортизон. Тонкий слой непосредственно на суженное кольцо. Успех более 80 %, рецидив до 17 %; при неизменённой коже кольца помогают примерно у 72 %, при изменённой — у 29 %.

Показания и противопоказания к обрезанию

Показания: вторичный (рубцовый) фимоз и BXO; фимоз, резистентный к лечению; рецидивирующий баланопостит (3 и более эпизодов за 6–12 месяцев); рецидивирующие ИМП при аномалиях мочевых путей (рефлюкс, клапаны); рецидивирующий парафимоз.
Противопоказания: гипоспадия, эписпадия, скрытый половой член, врождённое искривление, микропенис (крайняя плоть нужна для пластики); активное воспаление; нарушения свёртывания.

Техника обрезания (рукавная резекция)

Разделить синехии, обнажить венечную борозду, проверить положение меатуса.
Разметить циркулярную линию, оставив венчик внутреннего листка 3–5 мм от борозды.
Дорсальный разрез: гемостатическое раздавливание зажимом на 10–15 секунд, рассечение до 0,5 см от борозды.
Два циркулярных разреза (внутренний и наружный) до фасции Дартос, иссечение кожного «рукава».
Артерию уздечки коагулировать биполярно либо прошить.
Гемостаз только биполярный — монополярная коагуляция запрещена (некроз ствола).
Рассасывающиеся швы 5/0–6/0: опорные на 6, 12, 3 и 9 часов, затем узловые.
Повязка с вазелином; выписка после самостоятельного мочеиспускания.

Анестезия: общая + блокада дорсального нерва полового члена 0,25 % бупивакаином или ропивакаином строго без адреналина (риск ишемии головки). У новорождённых применяют устройства (Gomco, Mogen, Plastibell).

Препуциопластика

При сужении кольца без рубцового склероза: дорсальный разрез с поперечным ушиванием (по Heineke–Mikulicz), Z-пластика, тройной разрез. При скрытом половом члене с фимозом — единственный допустимый вариант вместо обрезания. При BXO рецидивирует чаще.

Парафимоз

Анальгезия (аппликационная, инфильтрационная, блокада), смазывание.
Бимануальное вправление: сдавить отёчную головку на 30 секунд, большими пальцами надавить на головку, остальными оттянуть кольцо вперёд.
При неудаче — экстренный дорсальный разрез 1–2 см на 12 часах с поперечным ушиванием; обрезание — после спадения отёка.
Диспансерное наблюдение детским урологом-андрологом 1 год.

Баланопостит и BXO

Баланопостит: сидячие ванночки с антисептиками 2–3 раза в день, негормональные мази; системные антибиотики только при инфильтрате, лихорадке; при кандидозе — местные азолы.
BXO: основной метод — обрезание; удалённую крайнюю плоть направляют на гистологию; послеоперационно — такролимус 0,1 % или стероид, долгое наблюдение: стеноз меатуса развивается у 20–33 %, при нём — меатотомия.

Осложнения

Фимоза: баланопостит, рубцовый фимоз, парафимоз, ИМП, затруднение мочеиспускания.
Парафимоза: отёк, некроз головки.
BXO: стеноз меатуса, поражение уретры, рубцы.
Обрезания (около 0,5 %): кровотечение, инфекция, сращения, кожные мостики, стеноз меатуса, избыток или дефицит кожи, редко ампутация головки.

Диспансерное наблюдение

После парафимоза — детский уролог-андролог 1 год; после травмы полового члена — до 18 лет.
После обрезания — контроль через 1–2 недели; вазелин на головку при каждой смене подгузника снижает стеноз меатуса и сращения.
Освобождение от повышенных нагрузок на 1–3 месяца.

Запомнить

Невыведение головки до 3–5 лет — норма; насильственное выведение запрещено.
Первая линия при симптомном фимозе — местные стероиды (4–8 недель), успех более 80 %.
Абсолютное показание к обрезанию — рубцовый фимоз и BXO; противопоказание — гипоспадия и скрытый член.
Парафимоз — неотложное состояние: вправление, при неудаче дорсальный разрез.
Гемостаз при обрезании — только биполярный, анестетик — без адреналина.