Этиология и эпидемиология
- Тупая травма живота у детей чаще возникает в 5–6 и 12–13 лет, у мальчиков чаще, чем у девочек.
- Причины: бытовой травматизм (55,7 %), транспортный (33,3 %), спортивный (7,8 %), прочие (3,2 %).
- Механизмы: удар, контрудар, падение с высоты, сдавление между предметами. Автодорожная травма: удар бампером, переразгибание с падением на капот (разрыв печени или селезёнки), наезд с перекатыванием.
Анатомические особенности ребёнка, облегчающие разрыв: большие размеры и масса органов, прилегание к рёбрам и позвоночнику, высокая смещаемость, значительное кровенаполнение, слабая фиксация (тонкие связки селезёнки), отсутствие эластических волокон в паренхиме.
Патогенез
- Селезёнка: орган наполняется кровью, капсула рвётся в наиболее слабом месте (закон Паскаля). Печень: при прямом ударе страдает нижняя поверхность, при сдавлении и противоударе — передняя.
- Поджелудочная железа повреждается редко (глубокое расположение) — при сдавлении между предметом и позвоночником (например, руль велосипеда).
- Полые органы рвутся при наполнении и фиксации в нескольких точках, при прямом ударе или противоударе.
- Прямая кишка — при падении на твёрдые предметы. Диафрагма — при резком повышении внутрибрюшного давления.
Классификация
Закрытые повреждения (Пугачёв):
| Степень | Характер |
|---|---|
| I (1а) | ушиб органа, множественные подкапсульные кровоизлияния |
| I (1б) | единичные разрывы |
| II | разрыв капсулы и паренхимы |
| III | фрагментация, отрыв от полюса |
| IV | размозжение органа |
Возможны двухмоментные разрывы через 2–3 суток (иногда позже) из-за эластичности капсулы.
Кровотечение при повреждении паренхиматозного органа: массивное с внезапной смертью, острая кровопотеря с шоком, повторные небольшие кровотечения, самоизлечение при небольших трещинах.
Селезёнка: изолированные (одномоментные и двухмоментные), множественные, сочетанные; ушибы с подкапсульными гематомами, надрывы капсулы, разрывы капсулы и паренхимы, размозжение. Печень (Баиров): повреждение паренхимы без повреждения капсулы; центральные разрывы (ссадины и трещины, трещины до половины органа, размозжение, секвестрация долей, разрыв желчных путей). Поджелудочная железа: ушиб, частичный надрыв, полный разрыв. Кишечник (Пирогов): разрыв одной или двух оболочек, ушиб на ограниченном участке, полный разрыв; по локализации — двенадцатиперстная, тощая, подвздошная, толстая кишка, брыжейка. Передняя брюшная стенка: гематомы, отслойка кожи, лимфорея, частичный или полный разрыв мышц.
Клиническая картина и диагностика
Селезёнка (одномоментный разрыв): боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и лопатку, обморок (30 %), бледность, холодные конечности, тахипноэ, снижение давления (плохой признак); симптом «Ваньки-встаньки» (при укладывании на спину садится — раздражение диафрагмы кровью); симптомы Куленкампфа, Керра, Хедри, болезненность дугласова пространства при ректальном исследовании. Двухмоментный разрыв: кровь скапливается под капсулой, затем прорыв — клиника внутрибрюшного кровотечения; гемоглобин снижается, лейкоцитоз до 18–20·10⁹/л.
Печень: боль в правом подреберье, усиливается на вдохе; шок (при изолированных повреждениях у 24,4 %, при множественных у 74,6 %); ребёнок лежит на правом боку с поджатыми ногами; рвота «кофейной гущей» (гемобилия), иктеричность склер; симптомы Куленкампфа, Хедри, Щёткина–Блюмберга; притупление в правом латеральном кармане, нависание свода при ректальном исследовании. При подкапсульных разрывах возможно двухфазное течение. Гемоглобин и гематокрит в первые часы кровопотерю не отражают; рентгенологически высокое стояние купола диафрагмы.
Поджелудочная железа: боль в эпигастрии, опоясывающая, шок, резко напряжённый живот; двухмоментное течение (после затишья — неукротимая рвота, падение давления); амилаза крови повышена в 5–6 раз, диастаза мочи до 1000 ЕД.
Желудок: тяжёлое состояние, рвота, боль, шок; исчезновение печёночной тупости, резко положительный Щёткин–Блюмберг, «серп» газа под диафрагмой.
Кишечник: боль, тошнота, рвота, гипертермия до 38 °С, вздутие, исчезновение печёночной тупости, резко положительный Щёткин–Блюмберг, тахикардия, снижение давления, нависание дугласова пространства. Забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки — боль справа от пупка, шок, слабые симптомы раздражения брюшины, газ в параректальном пространстве, крепитация. Отрыв кишки от брыжейки — массивное внутрибрюшное кровотечение; через 1–2 суток гангрена и перитонит. Толстая кишка — перитонит развивается быстрее. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки — шок, боль внизу живота и промежности, кровь на пальце; клизмы противопоказаны. Диафрагма: боль в левой половине живота, шок, одышка, цианоз, перистальтические шумы в грудной клетке, петли кишечника в грудной клетке на снимке.
Методы: обзорная рентгенография (свободный газ под диафрагмой при перфорации — его отсутствие не исключает повреждение; нарушение экскурсии диафрагмы); лапароскопия; метод «шарящего» катетера; радиоизотопное исследование, ангиография, спленопортография; рентгенография и внутривенная пиелография для сочетанных повреждений (переломы, почки). УЗИ — первичная оценка (FAST).
Дифференциальная диагностика
С разрывом паренхиматозного органа (шок, симптомы кровотечения, притупление в отлогих местах) дифференцируют повреждение полых органов (перитонит, свободный газ), забрюшинную гематому и повреждение почки (гематурия), перелом рёбер и позвоночника, повреждение диафрагмы, травму передней брюшной стенки без повреждения органов (гематома), острый панкреатит и острую хирургическую патологию живота.
Неотложная помощь и лечение
Оценка — шок, кровопотеря, симптомы раздражения брюшины.
Противошоковая терапия — венозный доступ, инфузия, переливание одногруппной крови.
Диагностика — УЗИ, рентгенография, при сомнении лапароскопия.
Паренхиматозный орган — операция: ушивание дефекта (по возможности органосохраняющая), при размозжении или повреждении ножки — спленэктомия, резекция печени.
Полый орган — экстренная лапаротомия.
Послеоперационная интенсивная терапия.
- Передняя брюшная стенка: гематомы — пункция, холод, давящая повязка; обширная отслойка кожи — давящая повязка, холод, обезболивание; лимфорея — пункция, давящая повязка; частичный разрыв мышц — холод, обезболивание; полный разрыв — ушивание.
- Селезёнка: срочная операция. Под прикрытием переливания одногруппной крови — премедикация (промедол 1 % 0,1 мл на год жизни, атропин 0,1 % 0,05 мл на год жизни), срединная лапаротомия, новокаин в брыжейку, ревизия. Краевой дефект — ушивание (органосохраняющая операция); размозжение или разрыв у ножки — спленэктомия с пересадкой кусочков селезёнки в большой сальник; кровь из брюшной полости собирают, фильтруют, стабилизируют цитратом и реинфузируют. Послеоперационно: реанимация, увлажнённый кислород, возвышенное положение, антибиотики, обезболивание, гемотрансфузии, питание (стол №0, с 4–5 суток А4); швы снимают на 9–10 сутки, выписка на 16–18.
- Печень: только оперативное лечение. Доступы: косой по Фёдорову, верхнесрединный, по Кохеру, по Рио-Бранке. Задачи: остановить кровотечение и удалить нежизнеспособные ткани. При обильном кровотечении временно прижимают печёночно-двенадцатиперстную связку (не более 10 минут). Объём: швы на рану (если не повреждены крупные протоки), тампонада сальником, гепатопексия, резекция — краевая, клиновидная, поперечная, гемигепатэктомия. Опасные зоны при резекции: ямка желчного пузыря, правый угол печени, борозда круглой связки. Послеоперационно: антибиотики, парентеральное питание, при печёночной недостаточности — гидрокортизон; сидеть с 3–4 суток, ходить с 5; дренаж удаляют на 5–7 сутки, выписка на третьей неделе.
- Поджелудочная железа: верхняя срединная лапаротомия; «стеариновые пятна» (жировой некроз) — ведущий признак. Ушиб — инфильтрация новокаином с антибиотиками, ушивание живота; частичный разрыв — ушивание, перитонизация сальником, ниппельный дренаж; отрыв хвоста — удаление хвоста; разрыв тела — перевязка вирсунгова протока, культю ушивают П-образными швами, при сопутствующем разрыве селезёнки — спленэктомия; отрыв головки или ранение протока — операция Саломаа. Послеоперационно: продлённая перидуральная анестезия, голод 2–3 суток, антиферментные препараты, антибиотики 6–7 суток. Осложнение — киста поджелудочной железы.
- Полые органы: экстренная лапаротомия после краткой противошоковой подготовки (реополиглюкин, опорожнение желудка, эндотрахеальный наркоз). Желудок — двухрядное ушивание; тонкая кишка — поперечные швы, при множественных разрывах — резекция с анастомозом «конец в конец»; толстая кишка — трёхрядный шов или резекция с колостомией; внутрибрюшинный разрыв прямой кишки — ушивание и колостома. Антибиотики 5–7 суток, противоспаечная терапия; закрытие колостомы на 4-й неделе.
- Диафрагма: ушивание.
Осложнения
Ранние: гипертермический синдром, отёк мозга, нарушения гемодинамики, пневмония. Поздние: эвентрация, травматическая гемобилия, поддиафрагмальные абсцессы, некроз хвоста поджелудочной железы, острая почечная недостаточность, перитонит при несостоятельности анастомоза, спаечная непроходимость.
Запомнить
- Паренхиматозные органы рвутся из-за слабой фиксации и обилия крови; возможны двухмоментные разрывы.
- Селезёнка: органосохраняющая операция по возможности; при спленэктомии — аутотрансплантация и реинфузия крови.
- Печень — только операция; прижатие связки не более 10 минут.
- Разрыв полого органа — экстренная лапаротомия; клизмы при разрыве прямой кишки противопоказаны.