Водянка оболочек яичка у детей. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение

Определение

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки яичка. Как и киста канатика, возникает при неполной облитерации влагалищного отростка; от грыжи водянка отличается тем, что соустье настолько узко, что пропускает только перитонеальную жидкость, но не органы.

Эпидемиология

Водянка — частая находка у новорождённых мальчиков (около 5,7 %; чаще у недоношенных). Справа ~60 %, слева ~33 %, с обеих сторон ~7 %.
Самопроизвольное разрешение: не менее двух третей водянок младенчества; по EAU — 92 % до 1 года и 43 % у детей старше 3 лет. Приобретённая несообщающаяся водянка разрешается сама примерно в 75 % за 6–9 месяцев.
Абдоминоскротальная водянка — наиболее редкий тип (1–3 %).

Этиология и патогенез

Врождённая (первичная): незаращение влагалищного отростка; чаще у недоношенных, при повышении давления или жидкости в брюшной полости.
Приобретённая (вторичная, несообщающаяся): дисбаланс секреции и всасывания жидкости — после травмы, перекрута яичка, эпидидимита, операции по поводу варикоцеле (пересечение лимфатических сосудов), рецидив после операции по поводу водянки.
Сообщающаяся водянка: жидкость перетекает из брюшной полости в мошонку днём (стоя) и возвращается ночью (лёжа) — суточные колебания размеров. При несообщающейся — избыток накапливается из-за нарушения баланса секреции и всасывания.
Абдоминоскротальная водянка («песочные часы») — напряжённая мошоночная водянка, распространяющаяся через кольцо внебрюшинно позади мочевого пузыря.

Что даёт незаращение отростка: открыт на всём протяжении с широким соустьем — грыжа; с узким соустьем — сообщающаяся водянка; закрыт у глубокого кольца, полость вокруг яичка — изолированная водянка; полость в средней части — киста канатика.

Классификация

По сообщению: сообщающаяся и несообщающаяся.
По локализации: водянка оболочек яичка (мошоночная), киста канатика, смешанная (пахово-мошоночная), абдоминоскротальная, киста канала Нука у девочек.
По происхождению: врождённая, приобретённая.

Клиническая картина

Безболезненное гладкое мягко- или тугоэластическое образование в мошонке, охватывающее яичко, просвечивает (ярко-красное свечение при диафаноскопии). У младенцев нередко большое, вялое, без симптомов.
Сообщающаяся форма: суточные колебания — утром мала, к вечеру максимальна, может вызывать чувство тяжести.
Абдоминоскротальная: растущая напряжённая водянка с симптомом «упругого мяча» — при сдавлении мошоночной части определяется растяжимое продолжение в брюшную полость или паховый канал.

Осмотр: анамнез (когда появилось, меняется ли размер в течение дня, плач и кашель, боль, травма, шунт); осмотр стоя и лёжа; подтвердить, что оба яичка опущены; пальпация и проба «встать пальцами выше образования»; диафаноскопия (в младенчестве просвечивание ненадёжно); оценка яичка (при остром отёке — исключить перекрут); осмотр противоположной стороны.

Диагностика

Диагноз по анамнезу, осмотру и диафаноскопии.
УЗИ (7,5–12,5 МГц, допплер) — при сомнении в характере образования, подозрении на абдоминоскротальную водянку, опухоль или перекрут: анэхогенное однородное тонкостенное образование вокруг яичка без перегородок и солидных включений; кровоток яичка и придатка сохранён; у сообщающейся — видно сообщение отростка с брюшной полостью.
Дифференциальный диагноз: паховая грыжа (нельзя встать выше, урчание при вправлении, не просвечивает); ущемлённая грыжа; паховый лимфаденит; перекрут яичка (острая боль, подтянутое яичко, нет кремастерного рефлекса и кровотока); перекрут гидатиды («синее пятно» у верхнего полюса); гематоцеле (кровь в оболочках после травмы, не просвечивает); опухоль яичка (плотное безболезненное, не просвечивает, повышение АФП); варикоцеле; крипторхизм; сперматоцеле у подростков.
Острое увеличение мошонки с болью — всегда исключать перекрут.

Лечение

Тактика при водянке оболочек яичка

Оценка — просвечивание, возможность «встать выше», вправляемость; УЗИ при сомнении.
Острая боль, отёк, подтянутое яичко — исключить перекрут немедленно.
Подозрение на грыжу, опухоль, абдоминоскротальная водянка, быстрый рост — ранняя операция.
Бессимптомная водянка у младенца — наблюдение до 12 месяцев.
Сохраняется после 12–24 месяцев или сообщающаяся водянка у ребёнка старше 2 лет — плановая операция.
Операция — паховый доступ, высокая перевязка влагалищного отростка у глубокого кольца, дистальный мешок вскрыть и дренировать.

Наблюдение: младенцам не менее 12 месяцев, осмотр каждые 3–6 месяцев; приобретённая несообщающаяся водянка — ожидание 6–9 месяцев.
Показания к операции: сохранение после 12–24 месяцев (по российскому учебнику — старше 1,5–2 лет); сообщающаяся водянка с выраженными колебаниями размера (рассматривается как вариант грыжи); подозрение на сопутствующую грыжу или заболевание яичка; абдоминоскротальная водянка; быстрый рост, напряжение, боль, инфекция.
Что не делать: склеротерапия (противопоказана — химический перитонит через открытый отросток); пункция и аспирация (не излечивают, быстрый рецидив); мошоночный доступ при врождённой водянке (остаётся открытый отросток).
Паховая операция (Росса): разрез 1,5–2 см в паховой складке; у младенцев апоневроз обычно не рассекают; канатик выводят, подвздошно-паховый нерв берегут; семявыносящий проток и сосуды отделяют (канатик инструментами не захватывают); высокая перевязка влагалищного отростка у глубокого кольца с проверкой пустоты мешка, прошивание и перевязка рассасывающейся нитью; дистальный отдел вскрывают широко и опорожняют, но не иссекают; при растянутом глубоком кольце (>1,5 см) — сужение по Марси; яичко низводят на дно мошонки; послойное закрытие.
Приобретённая несообщающаяся водянка (подростки): мошоночный доступ — операции Винкельмана (вывёртывание оболочек), Бергмана (иссечение париетального листка), Лорда.
Лапароскопия: кисетный шов на внутреннее кольцо, возможность закрыть противоположное кольцо; рецидив <3 %.
Послеоперационно: парацетамол или ибупрофен; операция одного дня; старшим детям избегать нагрузок 2–3 недели; осмотр через неделю и через 3 месяца.

Осложнения и прогноз

Рецидив <1–3 %; остаточная послеоперационная водянка 1–3 % (проходит за 6–12 месяцев); гематома 1–3 %; инфекция раны; повреждение семявыносящего протока ~0,3 %; атрофия яичка <0,5 %; ятрогенный подъём яичка 0,5–1 %. Прогноз благоприятный (успешность лечения >98 %); опасна только запоздалая диагностика опухоли яичка или перекрута, принятых за водянку.

Запомнить

Водянка = незаращение влагалищного отростка с узким соустьем; у младенцев 92 % проходят до 1 года.
Просвечивает, «встать выше» можно, суточные колебания размера — сообщающаяся форма.
Операция — паховая с высокой перевязкой отростка; склеротерапия и пункция противопоказаны.