Остеохондропатии: общая характеристика
Остеохондропатии — группа заболеваний, при которых нарушается эндохондральное окостенение в период активного роста; встречаются преимущественно у детей и подростков.
- Классификация по локализации: эпифизарные (болезнь Пертеса) и диафизарные (реже).
- По этиологии: идиопатические, посттравматические, генетически обусловленные.
- По механизму: нарушение микроциркуляции в эпифизах, механические перегрузки, метаболические нарушения.
- Причины: генетические факторы; микротравмы и перегрузки зон роста; нарушения микроциркуляции (ишемия эпифизарных зон); дефицит кальция, фосфора, витамина D; гормональные дисбалансы; воспалительные процессы.
- Патогенез: нарушение клеточного цикла хондроцитов → ишемия и гибель клеток → дисфункция внеклеточного матрикса (коллаген, минерализация) → воспалительный вклад (цитокины) → механическая нагрузка и адаптивные изменения.
Клиника общая: боль (ноющая, усиливается при нагрузке) в области поражённого сустава (чаще тазобедренный, коленный); ограничение подвижности на 10–30 %; деформации и асимметрия; хромота.
Диагностика: рентгенография (первый этап: зоны гипо- и гиперокостенения, фрагментация, субхондральные кисты); МРТ (раннее выявление — отёк костного мозга, ишемия); УЗИ (мягкие ткани); КТ (сложные случаи); лабораторно — СРБ, СОЭ для исключения воспаления, кальций, фосфор, витамин D.
Дифференциальный диагноз: остеомиелит, ювенильный артрит, травма, рахит.
Лечение остеохондропатий (общее). Консервативное: НПВС (ибупрофен 5–10 мг/кг 3–4 раза в день), пентоксифиллин 10–20 мг/кг/сут в 3 приёма, препараты кальция и витамина D при дефиците, физиотерапия (лазеро-, магнито-, УВЧ-терапия), ЛФК, ортезы для снижения нагрузки. Хирургическое — при неэффективности консервативного, значительных деформациях: остеотомия, артроскопия, декомпрессия эпифиза; затем реабилитация 3–6 месяцев. При типичных локализациях (Осгуд–Шлаттер, Севера, Синдинга-Ларсена-Йоханссона) — покой, лёд, НПВС, ЛФК; стероидные инъекции противопоказаны.
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса
Эпидемиология: мальчики в 4–5 раз чаще; возраст 4–10 лет, пик 5–7; 1 на 10 000 детей; двустороннее поражение в 10–15 %.
Этиология: точная причина неизвестна; теории — нарушение кровоснабжения (преходящая ишемия эпифиза головки бедренной кости), генетическая предрасположенность, гипокоагуляция и тромбофилия, механическая перегрузка, пассивное курение матери.
Патогенез (стадии по Вальденстрёму):
- Некроз — ишемия и некроз костной ткани головки (повышенная плотность эпифиза, контуры не изменены).
- Фрагментация и резорбция — субхондральный перелом, фрагментация головки.
- Репарация — формируется новая кость, но более слабая, склонная к деформации.
- Ремоделирование — восстановление или остаточная деформация.
Классификации:
- Catterall (объём поражения головки): I — до 25 %, II — 25–50 %, III — 50–75 %, IV — более 75 %; III–IV — высокий риск деформации и коксартроза.
- Herring (латеральный столб): A — интактен, хороший прогноз; B — потеря до 50 % высоты; C — потеря более 50 %, высокий риск коксартроза, требуется операция.
- Salter–Thompson (субхондральный перелом): тип I — менее 50 % эпифиза, тип II — более 50 %, высокий риск остаточных деформаций.
Клиническая картина: постепенное начало, боль в паху, бедре и колене (у 30 % только в колене), усиливается при нагрузке; перемежающаяся хромота (иногда единственный симптом); ограничение внутренней ротации и отведения; атрофия мышц бедра; симптом Тренделенбурга и Дюшена; на II стадии — выраженная хромота, контрактура, укорочение конечности (до 1,5 см), на III–IV — укорочение до 2 см и более, деформирующий артроз, хроническая хромота.
Диагностика: рентгенография в двух проекциях (прямая и «лягушка» с отведением на 45°) — золотой стандарт; симптомы Кенни–Ховарда (субхондральный перелом) и Гейдке (уплощение латерального отдела); МРТ — на ранних стадиях при сомнительной рентгенограмме (чувствительность до 95 %); сцинтиграфия — снижение накопления в зоне некроза; УЗИ — выпот; лабораторные показатели в норме (повышение СРБ и СОЭ — подозрение на инфекцию). Дифференциальный диагноз: транзиторный синовит (кратковременное течение, нормальная головка), ювенильный артрит, дисплазия тазобедренного сустава, эпифизеолиз, септический артрит.
Лечение. Принципы: разгрузка сустава, сохранение сферичности головки, стимуляция репарации, восстановление функции.
- Консервативное: исключение осевых нагрузок (бег, прыжки), ходьба с костылями, при выраженной деформации иммобилизация; шина Петри (отведение бёдер на 45°), ортез Scottish-Rite, аппарат Томаса; ЛФК (отведение и ротация бедра), плавание, электростимуляция, магнитотерапия, УВЧ; НПВС, пентоксифиллин, препараты кальция и витамина D.
- Хирургическое: возраст старше 8 лет, нарушение сферичности (Catterall III–IV), ограничение подвижности более 50 %, значительное укорочение. Туннелизация головки (ранняя стадия); остеотомия таза (Сальтер, Чиари); остеотомия бедренной кости (варизирующая, деротационная); эндопротезирование на конечной стадии у подростков.
- Реабилитация: полный цикл лечения 2–4 года; после операции 6–12 месяцев; ЛФК, физиотерапия, ортопедический контроль до завершения роста.
- Прогноз: до 6 лет благоприятный (80 % — минимальные деформации); после 8–9 лет высок риск остаточных деформаций и коксартроза.
Запомнить
- Остеохондропатии — нарушение окостенения в период роста; основа патогенеза — ишемия.
- Пертес: мальчики 4–10 лет, боль в колене может быть единственной жалобой; рентген в двух проекциях, МРТ при сомнении.
- Прогноз зависит от возраста и объёма поражения (Catterall, Herring).