Особенности злокачественных опухолей у детей
- Редкость; разные клинические признаки и биологические характеристики у одинаковых гистологических вариантов в разных возрастных группах.
- Структура в России: ведущая группа — гемобластозы, далее опухоли ЦНС, опухоли почек, опухоли мягких тканей.
- Врождённый характер (нефробластома, гепатобластома, нейробластома); связь с синдромами предрасположенности и с пороками развития.
- Преобладание мезенхимальных форм (саркомы); способность к экспансивному росту; способность к спонтанному или индуцированному «дозреванию» (нейробластома → ганглионеврома).
- Нет специфических маркёров (кроме отдельных: АФП, β-ХГЧ, ВМК и ГВК мочи при нейробластоме).
- Нефробластома — «опухоль нарушенного развития» (гены нефрогенеза, остатки метанефрогенной бластемы).
Этиология и факторы риска
- Недоношенность (гепатобластома), наследственность (ретинобластома), синдромы предрасположенности, ионизирующее облучение, генетическая патология (лейкозы при синдроме Дауна), асоциальное поведение родителей.
- Синдромы предрасположенности к опухолям (СПО) — врождённая предрасположенность к доброкачественным или злокачественным опухолям; встречаются у 10–13 % детей с онкологическими заболеваниями. Заподозрить СПО позволяют: родословная, ранний возраст, фенотип, множественные опухоли, билатеральные формы, редкие типы опухолей.
- Примеры: Ли–Фраумени (мутации TP53; таким пациентам противопоказана лучевая терапия), Беквита–Видемана, семейный аденоматозный полипоз, Пейтца–Егерса, нейрофиброматоз, WAGR, Денис–Драша.
- Особенности опухолевой клетки: уклонение от супрессоров роста, избегание иммунной деструкции, репликационное бессмертие, воспаление, инвазия и метастазирование, ангиогенез, нестабильность генома.
Трудности диагностики
Опухоли у детей часто маскируются под другие заболевания. Первичный опухолевый симптомокомплекс (ПОС): наиболее частые причины — нейробластома, нефробластома, лимфопролиферативные заболевания.
- Лейкозы: потеря массы тела (не меньше 10 % за 6 месяцев), гипертензионный синдром.
- Лимфома: лихорадка, ночные профузные поты, кожный зуд, потеря массы тела более 10 % за 6 месяцев.
- Опухоли ЦНС: внутричерепная гипертензия.
- Нейробластома: синдром опсоклонус-миоклонус, общее недомогание, слабость, субфебрильная температура.
- Гепатобластома: тромбоцитоз, раннее половое созревание.
- Для солидных опухолей в целом: безболезненное образование — главный симптом; ребёнок при нефробластоме выглядит благополучно, при нейробластоме тяжелее.
Диагностика
Анамнез и первичный осмотр; УЗИ первичного очага и регионарных узлов; рентгенография в двух проекциях; онкомаркёры; КТ и МРТ с контрастом очага и зон метастазирования; ПЭТ-КТ; биопсия (по правилам: до биопсии визуализация, продольный разрез по оси будущей операции, толстоигольная; тонкоигольная аспирация не годится для лимфомы, нейробластомы, саркомы); иммунологическая верификация; цитогенетика и молекулярное тестирование (FOXO1, EWSR1, MYCN и др.). Лечение — в специализированном центре, мультидисциплинарно.
Лечение
- Химиотерапия: неоадъювантная, адъювантная, системная, местная.
- Хирургическое лечение: полное удаление с негативными краями; калечащие первичные операции не выполняют — сначала биопсия и химиотерапия, затем отсроченная операция; неплановая «простая» эксцизия ухудшает прогноз.
- Лучевая терапия (чувствительны саркома Юинга, нефробластома; остеосаркома радиорезистентна); таргетная терапия (например, ларотректиниб при инфантильной фибросаркоме); гормональная.
- Маршрутизация детей с ЗНО: при подозрении на онкологическое заболевание — направление в детский онкологический центр по порядку помощи (приказ № 560н).
Реабилитация и диспансерное наблюдение
Наблюдение выживших пожизненное: кардиотоксичность антрациклинов, ото- и нефротоксичность платины, бесплодие, вторые опухоли, нарушения роста; ЭхоКГ, аудиограмма, функция почек, ортопедический контроль. Рецидивы чаще в первые 2–3 года: УЗИ и КТ по графику.
Запомнить
- Детские опухоли часто врождённые, эмбриональные, мезенхимальные; десятая часть — на фоне синдромов предрасположенности.
- Диагностика: визуализация до биопсии, биопсия в центре, молекулярное тестирование.
- Не выполнять «простую» эксцизию и калечащую первичную операцию.