Осложнения острого аппендицита у детей. Классификация, клиника, диагностика

Классификация осложнённого аппендицита

По клиническим рекомендациям (морфологическая классификация), к осложнённым формам относят:

Форма	Код МКБ-10	Характеристика
Перфоративный	—	перфорация отростка
Аппендикулярный инфильтрат	K37	плотный конгломерат спаянных кишок и сальника
Периаппендикулярный абсцесс	K35.33	отграниченное скопление гноя
Аппендикулярный перитонит	K35.2	распространение гноя по брюшной полости
Редкие тяжёлые	—	пилефлебит, абдоминальный сепсис, забрюшинная флегмона

Периаппендикулярный абсцесс по стадиям:

ПА 1 — 5–7 мл гноя, слипчивый процесс без капсулы; отграничения разрушаются легко.
ПА 2 — до 20 мл, рыхлые спайки без капсулы.
ПА 3 — более 20 мл, плотная грануляционная капсула; срок болезни обычно 5–7 суток и более.

Кишечная недостаточность при перитоните: 1-я степень — петли до 20–25 мм; 2-я — 30–35 мм; 3-я — более 35 мм, перистальтики нет.

Этиология и патогенез

Обструкция просвета (копролит, лимфоидная гиперплазия, паразиты) → повышение давления → ишемия → бактериальная инвазия → некроз → перфорация (при болезни <24 часов редка, обычна после 48 часов). Далее процесс либо отграничивается (инфильтрат, абсцесс), либо возникает разлитой перитонит. Факторы риска перфорации: младший возраст, задержка диагностики более 48 часов, предшествующий приём антибиотиков и НПВС.

Клиническая картина и диагностика

Аппендикулярный инфильтрат: формируется чаще на 2–4-е сутки; состояние стабильное, субфебрильная температура; плотное болезненное неподвижное образование в правой подвздошной области; защита и симптом Щёткина–Блюмберга умеренные; лейкоцитоз 15–20·10⁹/л и выше, повышены СОЭ и СРБ.
Абсцесс (ПА 3): фебрильная лихорадка, нарастание боли и интоксикации, пальпируемое образование или нависание в тазу; при тазовом абсцессе — диарея и нависание передней стенки прямой кишки.
Разлитой перитонит: тяжёлое состояние, рвота, вздутие, напряжение мышц и выраженный Щёткина–Блюмберга по всему животу, кишечная недостаточность.
УЗИ: инфильтрат — гетерогенное образование с нечёткими контурами, неподвижное; абсцесс — анэхогенное/гипоэхогенное образование округлой формы с капсулой, объём более 20 мл; свободная жидкость в малом тазу; расширение петель при кишечной недостаточности.
При неясной картине — КТ или МРТ с контрастированием (не первая линия у детей); диагностическая лапароскопия при сомнении.

Осложнения аппендицита

Абсцедирование инфильтрата, прорыв гноя в брюшную полость, рецидив, спаечная непроходимость, кишечные свищи, пилефлебит, абсцесс печени, сепсис; после операции — раневая инфекция, внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межпетлевой, поддиафрагмальный), несостоятельность культи, парез кишки.

Лечение (кратко)

Инфильтрат — консервативно, затем интервальная аппендэктомия.
ПА 1–2 — лапароскопическая аппендэктомия с аспирацией гноя.
ПА 3 — дренирование под УЗИ без удаления отростка.
Разлитой перитонит — срединная лапаротомия, санация, при необходимости программная релапаротомия (лапароскопия при выраженной кишечной недостаточности противопоказана).