Определение
Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка; самая частая острая хирургическая патология органов брюшной полости у детей, пик — 10–14 лет.
Клиническая картина
- Классическая последовательность: околопупочная боль → анорексия → тошнота и рвота → миграция боли в правую подвздошную область → субфебрильная температура. Полностью она есть менее чем у половины детей.
- Боль предшествует рвоте (рвота раньше боли — признак другой болезни). Боль — первый симптом в 99 %, анорексия — 80–90 %, тошнота и рвота — 40–60 %. Лихорадка развивается через 24–48 часов.
- Положение отростка меняет картину. У детей чаще тазовый (~51 %) и ретроцекальный (~20 %).
- Ретроцекальный: боль в боку и спине, псоас-симптом, имитирует почечную колику.
- Тазовый: надлобковая боль, дизурия, тенезмы, диарея, обтураторный симптом.
- Подпечёночный: боль в правом подреберье.
- Осмотр. Ребёнок лежит с приведёнными к животу ногами; боль при ходьбе, подпрыгивании, кашле. Пальпировать начинают с левой подвздошной области, затем оценивают болезненность справа, мышечную защиту, симптомы Щёткина–Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона; у спящего ребёнка — сравнительная пальпация (симптом Раздольского). Псоас- и обтураторный симптомы. Ректальное исследование — по показаниям (болезненность передней стенки при тазовом отростке).
Диагностика
- Лабораторно: лейкоцитоз 10–17·10⁹/л со сдвигом влево; при осложнениях и у маленьких детей 20–30·10⁹/л. СРБ — маркёр деструкции. Анализ мочи (лейкоциты возможны при тазовом и ретроцекальном отростке).
- Ценность признаков (LR+): рикошет Щёткина–Блюмберга ~3,0, боль при кашле и прыжке ~2,0, миграция боли 1,9–3,1, лихорадка ~3,4, симптом Ровзинга 1,9–3,5, разлитой перитонит ~25. Ни один признак не решает вопрос — важна комбинация.
- Шкалы (вспомогательные): PAS (3–18 лет; исключить ≤2–4, подтвердить ≥8), Alvarado (<4 исключить, ≥9 подтвердить), AIR (учитывает СРБ; ≤4 низкий риск, >8 высокий). По точности AIR > Alvarado > PAS.
- УЗИ — первая линия: неперистальтирующий несжимаемый отросток диаметром >6 мм, утолщение стенки, потеря слоистости, аппендиколит с акустической тенью, перифокальная жидкость, отёк сальника. МРТ и КТ — при неясных данных (КТ реже из-за лучевой нагрузки).
- Диагностическая лапароскопия — при сомнении после 12 часов динамического наблюдения.
Дифференциальная диагностика
Мезентериальный лимфаденит, гастроэнтерит, запор, инфекция мочевых путей и мочекаменная болезнь, правосторонняя нижнедолевая пневмония, дивертикул Меккеля, инвагинация, перекрут яичника или яичка, разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, холецистит, болезнь Крона, пурпура Шёнлейна–Геноха, диабетический кетоацидоз, первичный перитонит, септический артрит бедра (хромота).
Самые частые ошибочные диагнозы: гастроэнтерит (28 %), неуточнённая боль (17 %), запор (17 %), инфекция мочевых путей, вирусный синдром. Признаки риска ошибки: младший возраст, рвота раньше боли, диарея, дизурия, симптомы ОРВИ, боль более 2 суток.
Лечение
Подозрение — клиника, шкалы, СРБ и лейкоциты, УЗИ.
Показание к операции — деструктивный аппендицит установлен или сомнение сохраняется после 12 часов наблюдения.
Подготовка — инфузия, зонд при рвоте, жаропонижающие; антибиотикопрофилактика за 30–60 минут до разреза.
Лапароскопия — «симптом карандаша», ревизия подвздошной кишки (80–100 см) и малого таза.
Неосложнённый — аппендэктомия, лигатурная обработка культи, без дренажа и без послеоперационных антибиотиков.
Осложнённый — по форме: инфильтрат, абсцесс, перитонит.
- Сроки. Неосложнённый — операция в срок 6–24 часа от установления показаний; осложнённый — после 2–3 часов подготовки (при септическом шоке до 6 часов).
- Антибиотикопрофилактика: защищённые аминопенициллины или цефалоспорины II–III поколения + метронидазол, одна доза внутривенно за 30–60 минут до разреза.
- Лапароскопическая аппендэктомия — операция выбора: пупочный порт 5–10 мм (пневмоперитонеум 8–12 мм рт. ст.) и два порта 3–5 мм; симптом карандаша — ригидный, не свисающий отросток означает деструктивный аппендицит, свободно свисающий — вторичный (аппендэктомию не выполняют, ищут причину); брыжеечку коагулируют и пересекают; культя — лигатурным способом без перитонизации; отросток извлекают в контейнере.
- Открытая аппендэктомия: доступ по Волковичу–Дьяконову, послойно с раздвижением мышц по ходу волокон, купол слепой кишки находят по taenia libera, брыжеечку перевязывают, культя — лигатурный способ (основной у детей).
- Неосложнённый: антибиотики после операции не нужны, питьё и активизация с 1-х суток, выписка на 5–7-е сутки.
- Консервативное лечение неосложнённого аппендицита антибиотиками в России (КР 2025) не рекомендовано вне клинических исследований.
- Осложнённые формы: инфильтрат — консервативно, с интервальной аппендэктомией; абсцесс 3 стадии — дренирование; перитонит — операция (подробно в соответствующих вопросах).
Запомнить
- Надёжность классической картины падает с возрастом ребёнка вниз; боль всегда раньше рвоты.
- Пальпацию начинают с левой подвздошной области.
- Первая линия визуализации — УЗИ; отросток >6 мм и несжимаем.
- Культю у ребёнка обрабатывают лигатурой без перитонизации.
- Катаральный аппендицит — часто реакция отростка на другую болезнь.