Травма почек

Почка — самый частый орган мочевыделительной системы, повреждаемый у детей: на неё приходится до 90 % урогенитальных травм и 10–20 % тупых травм живота. Почти всегда это тупая травма (до 90 %); проникающие ранения реже и у подростков. Современный стандарт — консервативное лечение у всех гемодинамически стабильных детей независимо от степени, включая IV и V степени; решающий фактор — гемодинамика, а не степень по шкале. Орган сохраняют у 90–95 %.

Особенности детской почки

• Относительно большая почка в забрюшинном пространстве, расположена ниже рёберной дуги.
• Эластичная, менее окостеневшая грудная клетка и тонкая мышечная стенка живота хуже защищают; паранефральная клетчатка и фасция Герота тонкие и гасят удар слабее.
• Подвижность почки и сосудистой ножки: при резком торможении растяжение артерии или вены ведёт к надрыву интимы, тромбозу или отрыву.
• Остатки эмбриональной дольчатости задают линии наименьшего сопротивления, вдоль которых происходят глубокие разрывы.
• У 12–35 % детей с травмой почки находят аномалию (гидронефроз и стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, подковообразная или удвоенная почка, дистопия); при ней тяжёлый разрыв возможен даже при минимальной травме.
• Дети удерживают нормальное давление даже при потере 20–30 % ОЦК; гипотония — поздний критический признак шока.

Механизмы

ДТП (пассажир, пешеход), падение с высоты, прямой удар в бок или живот (руль велосипеда, спорт, скейтборд, тюбинг), физическое насилие, проникающие ранения. Удар в бок с переломом нижних рёбер или поперечных отростков поясничных позвонков — повод для обследования.

Классификация AAST (в редакции 2018 г.)

Редакция 2018 учла данные КТ: активное кровотечение, сосудистые повреждения (псевдоаневризма, артериовенозная фистула), разрыв лоханки и отрыв лоханочно-мочеточникового сегмента, сегментарное сосудистое повреждение. Околопочечная гематома теперь делит III и IV степени.

Степень	Повреждение
I	Ушиб паренхимы с микро- или макрогематурией при нормальной визуализации; субкапсулярная гематома без разрыва
II	Разрыв коркового слоя глубиной менее 1 см без повреждения собирательной системы; нераспространяющаяся околопочечная гематома в пределах фасции Герота
III	Разрыв паренхимы глубиной более 1 см без вовлечения собирательной системы
IV	Разрыв, проходящий через корково-мозговой слой в собирательную систему с экстравазацией мочи (уринома); повреждение сегментарной артерии или вены, сегментарный инфаркт, ограниченное кровотечение; гематома за пределами фасции Герота; отрыв лоханочно-мочеточникового сегмента; разрыв лоханки
V	Размозжённая почка («shattered kidney»); отрыв почечной ножки, окклюзия или тромбоз главной артерии или вены с деваскуляризацией

IV степень неоднородна: отрыв лоханочно-мочеточникового сегмента и разрыв лоханки опаснее латеральных повреждений чашечек. Повреждение собирательной системы может быть скрыто сгустком, который на отсроченных снимках «закупоривает» дефект и лизируется позднее, поэтому степень нередко оценивают заниженной.

Клиническая картина

В порядке частоты и значимости:

1. Гематурия: макрогематурия у около 65 % детей с тяжёлой травмой почки, микрогематурия у 33 %. Корреляции с тяжестью нет: гематурии нет у 36–40 % детей с повреждением почки и у 2–5 % с критической сосудистой травмой (тромбоз или отрыв артерии, V степень).
2. Боль в животе и поясничной области, ссадины, кровоподтёки на пояснице и в области рёберно-позвоночного угла, след ремня безопасности.
3. Пальпируемое болезненное образование в боку (забрюшинная гематома или уринома).
4. Переломы XI–XII рёбер и поперечных отростков.
5. Напряжение мышц брюшной стенки, парез кишечника (при мочевом затёке и перитонеальных симптомах).
6. Лихорадка (затёк мочи), анемия, гипотония, шок — при тяжёлых повреждениях.

Диагностика

Обязательный минимум:

1. Оценка гемодинамики, осмотр; определение группы крови и резус-фактора.
2. Общий анализ мочи с количеством эритроцитов; общий анализ крови, гемоглобин и гематокрит (повторять каждые 4–6 часов); креатинин, мочевина, печёночные ферменты (АСТ > 200 Ед/л — КТ для исключения травмы печени и селезёнки).
3. FAST-УЗИ при нестабильности (свободная жидкость в брюшной полости); при изолированной травме почки и забрюшинных гематомах чувствительность УЗИ низкая (25–70 %), основным методом он не является. Быстро оценить наличие и анатомию контралатеральной почки.
4. КТ с внутривенным контрастированием у стабильных больных — золотой стандарт.

Показания к КТ:

• макрогематурия;
• микрогематурия более 50 эритроцитов в поле зрения (WSES предлагает исследовать всех с тупой травмой и > 50 эр/п.з.; при меньшем количестве и минимальных признаках — наблюдение, УЗИ с контрастом и лабораторный контроль);
• любая гематурия в сочетании с гипотонией, шоком или сочетанной травмой живота и таза;
• высокоэнергетический механизм (падение с высоты, ДТП, сильный удар в бок) независимо от гематурии;
• проникающие ранения поясницы и живота.

В детской практике гипотония и механизм травмы менее надёжны как критерии, поскольку гипотония поздняя.

Протокол КТ: артериальная фаза (15–30 секунд) — артерии, активное кровотечение («blush»), псевдоаневризмы, отрыв сосудов; нефрографическая (80–90 секунд) — глубина разрывов, гематомы, ишемизированные сегменты; отсроченная выделительная (10–15 минут) — обязательна для повреждения собирательной системы и мочевого затёка. Большая медиальная уринома и экстравазация без контрастирования дистальной части мочеточника — признаки отрыва лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента.

Дополнительно: экскреторная урография сегодня не используется (занижает степень повреждения у детей вдвое по сравнению с КТ); ангиография — для эмболизации; повторное УЗИ (в том числе с контрастом) для динамики околопочечных скоплений.

Лечение

Консервативное лечение

Показано всем стабильным детям; орган сохраняют у 90–95 %.

• Госпитализация, мониторинг артериального давления, пульса, оксигенации и почасового диуреза.
• Постельный режим: при I–III степенях 24–48 часов до посветления мочи, при IV–V — до прекращения макрогематурии (EAST и Американская коллегия хирургов не рекомендуют обязательный постельный режим, ориентируясь на клиническое состояние).
• Гемоглобин и гематокрит каждые 4–6 часов до стабилизации.
• Инфузия изотонических кристаллоидов (0,9 % NaCl, раствор Рингера) — см. Intensive Care in Pediatric Surgery.
• Эритроцитная масса 10–20 мл/кг при снижении гемоглобина ниже 70–80 г/л или продолжающемся кровотечении; потребность в трансфузии более 40–50 % ОЦК за сутки — критерий нестабильности.
• Антибиотики не нужны при I–III степенях без повреждения собирательной системы; при IV–V степенях с затёком мочи или катетере/дренажах: цефотаксим 100 мг/кг/сут, цефтриаксон 50–100 мг/кг/сут или амоксициллин + клавуланат 30 мг/кг/сут.

Эмболизация

Показана стабильным детям с III–V степенями при активной экстравазации контраста («blush»), псевдоаневризме, артериовенозной фистуле или повторном и отсроченном кровотечении. Успешность 85–92 %; в крупном регистре травмы США успех эмболизации составил 87 % (против 81 % при хирургической остановке кровотечения), но выборка смещена.

Уринома и мочевой затёк

При симптомной уриноме (нарастающая боль, лихорадка, парез кишечника, инфицирование) — ретроградный внутренний стент (Double-J) для оттока мочи в пузырь; при крупном скоплении — чрескожное дренирование под УЗИ или КТ, чрескожная нефростома. В регистре травмы США самыми частыми вмешательствами на собирательной системе были мочеточниковый стент (4 %), нефростома (0,9 %), околопочечный дренаж (0,8 %). Большая часть экстравазации разрешается дренированием.

Хирургическое лечение

Показания: рефрактерная гемодинамическая нестабильность (геморрагический шок), расширяющаяся или пульсирующая забрюшинная гематома, отрыв лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента, отрыв почечной ножки при невозможности реваскуляризации или эмболизации, неэффективность консервативного лечения и эмболизации, находка при лапаротомии по поводу травмы других органов.

Операция.

1. Лапаротомия, контроль сосудов почки (выделить сосудистую ножку до вскрытия фасции Герота).
2. Ревизия забрюшинной гематомы и остановка кровотечения.
3. Органосохраняющая операция: иссечение нежизнеспособной паренхимы, перевязка кровоточащих сосудов, ушивание собирательной системы непрерывным рассасывающимся швом (PDS или Vicryl 4/0–5/0), укрытие гемостатической губкой, обязательный дренаж забрюшинного пространства.
4. Нефрэктомия — только при размозжении почки, нежизнеспособном органе и невозможности остановить угрожающее кровотечение иначе.

Нефрэктомий мало (2,7–5,8 %), их выполняют в основном у больных с множественной травмой и нестабильностью.

Результаты по крупным базам

• Национальная база данных травм США, 15 138 детей, 10 лет (67 % высоких степеней): 90 % без операции, включая 98 % низких степеней; нефрэктомия 5,8 % (не снижалась за десятилетие).
• Многоцентровое исследование AAST Mi-PARTS (1216 детей, 65,6 % III–V): без операции 86,4 %, открытая операция 3,9 % (нефрэктомия 2,7 %), эмболизация 0,9 %, вмешательства на собирательной системе 7,9 %; летальность 3,3 %, только при множественной травме.

Осложнения

Группа	Осложнение
Ранние	Продолжающееся или отсроченное кровотечение; уринома; паранефральный абсцесс, мочевой сепсис; илеус
Поздние	Артериальная гипертензия (4,2–18 % по данным NotebookLM; по малой современной серии стойкой гипертензии не было); псевдоаневризма, артериовенозная фистула; гидронефроз; нефросклероз и атрофия

Механизмы гипертензии: ишемия паренхимы, сдавление гематомой («почка Пейджа»), стеноз почечной артерии («почка Голдблатта») с активацией ренин-ангиотензиновой системы.

Наблюдение

• Артериальное давление при каждом визите не менее года (Американская коллегия хирургов рекомендует проверку после выписки).
• УЗИ почек с допплерографией через 1, 3, 6 и 12 месяцев; по WSES при I–II степенях контрольные снимки не нужны, при III–V — по клиническим показаниям, сначала УЗИ или УЗИ с контрастом, при необходимости МРТ. Рутинная КТ перед выпиской у бессимптомных детей не рекомендована (принцип ALARA); повторная КТ — при лихорадке, снижении гемоглобина, боли, новой макрогематурии.
• DMSA-сцинтиграфия через 3–6 месяцев после тяжёлой травмы (III–V) — раздельная функция и очаги нефросклероза.
• Возврат к контактному спорту: через (степень по AAST + 2) недели, например III степень — 5 недель, IV — 6–8 недель; обязательно после исчезновения микрогематурии и заживления по данным УЗИ или сцинтиграфии.
• Функция почек в малой когорте изолированной тупой травмы за 12 месяцев сохранялась (гемоглобин и креатинин стабильны).