Напряжённый пневмоторакс у детей

Определение

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости между висцеральным и париетальным листками. Напряжённый (клапанный) пневмоторакс — состояние, при котором воздух поступает в плевру через односторонний клапан и накапливается под давлением выше атмосферного: лёгкое на стороне поражения коллабируется, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливаются полые вены и противоположное лёгкое, падает венозный возврат и сердечный выброс — развивается обструктивный шок. Ребёнок особенно уязвим из-за подвижного, податливого средостения и тонкой грудной стенки. Синдром внутригрудного напряжения — общий термин для любого процесса (воздух, жидкость, ткань, орган под давлением), смещающего средостение и вызывающего сердечно-дыхательную недостаточность; этим объясняется «двойники» напряжённого пневмоторакса (лобарная эмфизема, гастроторакс, киста, опухоль).

Ключевые положения

• Диагноз при нестабильности клинический: при тахикардии, гипотензии, гипоксии, отсутствии дыхания с одной стороны и смещении средостения декомпрессию выполняют немедленно, до рентгенографии.
• Наиболее частые контексты: новорождённый (спонтанный пневмоторакс, РДС, мекониальная аспирация, ИВЛ и CPAP), ребёнок на ИВЛ (баротравма), травма груди, ятрогенный (центральные вены), подросток-астеник (первичный спонтанный пневмоторакс).
• Положительное давление (ИВЛ, CPAP) может превратить простой пневмоторакс в напряжённый: при подозрении пневмоторакса у ребёнка на ИВЛ дренаж обязателен.
• Диагностика: УЗИ лёгких (отсутствие скольжения, нет В-линий, «точка лёгкого», «штрихкод» в М-режиме) точнее рентгена; у недоношенных быстрый приём — диафаноскопия.
• Игла: 2-е межреберье по среднеключичной линии или 4–5-е по передней/средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра; длина по возрасту: младенцы 25 мм, дети 32 мм, подростки 50 мм.
• Окончательное лечение — дренирование плевры (тонкий катетер или pigtail чаще, чем толстый); у новорождённых игольная аспирация позволяет в части случаев избежать дренажа.
• Не путать с лобарной эмфиземой, гастротораксом (диафрагмальная грыжа), CPAM, кистами: слепой дренаж при них опасен.
• Первичный спонтанный пневмоторакс подростков часто рецидивирует (20–61 %); при рецидиве, длительной утечке, булл — торакоскопическая резекция булл с плевродезом.

Эпидемиология

• Новорождённые: в общей популяции госпитализированных пневмоторакс — около 3,4 на 10 000; симптоматический пневмоторакс у 0,05–1 % всех новорождённых и у 5–7 % детей с массой менее 1500 г; у детей с очень низкой массой — 3–9 %. Чаще в первые часы и первые 3 суток жизни. Частота снизилась с введением сурфактанта и щадящей вентиляции.
• Факторы неонатального риска: РДС, мекониальная аспирация, пневмония, врождённая диафрагмальная грыжа, баротравма при ИВЛ, агрессивная реанимация, лёгочная гипоплазия; у доношенных — CPAP в родильном зале.
• Травма груди: около 25 % всех травм у детей — торакальные, примерно треть из них с пневмотораксом, гемотораксом или обоими; пневмоторакс — второе по частоте повреждение после ушиба лёгких (до 37 % закрытых травм груди у детей), при тяжёлой сочетанной травме около 30 % (двусторонний у 26,6 %).
• Подростки: второй пик первичного спонтанного пневмоторакса в 13–22 года, чаще юноши высокого роста с дефицитом массы.
• Рецидив первичного спонтанного пневмоторакса у детей высокий: около 20–32 %, в отдельных сериях 40–61 %; возраст 14–19 лет — рецидивы примерно вдвое чаще.
• Спонтанный пневмомедиастинум у детей: более трети случаев связаны с обострением астмы.
• Хилоторакс — самая частая причина выпота у новорождённых (около 80 % послеоперационные, чаще после кардиохирургии, 2–6,5 %); эмпиема осложняет около 3 % пневмоний.

Этиология и факторы риска

Спонтанный:

• Первичный (без заболевания лёгких): разрыв субплевральных апикальных булл и блёб у высоких худощавых юношей; факторы — курение (табак, каннабис, вейпы), дисплазия соединительной ткани (Марфана, Элерса–Данло).
• Вторичный: РДС, аспирация мекония, транзиторное тахипноэ, пневмония (деструктивная у грудных), муковисцидоз, бронхиальная астма, пороки лёгкого (CPAM, лобарная эмфизема), диафрагмальная грыжа.
• Неонатальный спонтанный: при первых вдохах доношенный новорождённый создаёт отрицательное давление до –40…–50 см вод. ст., что может разорвать альвеолы.

Ятрогенный и баротравма: ИВЛ с высокими пиковыми давлениями и PEEP, интубация, СЛР, катетеризация подключичных и яремных вен, торакоцентез.

Травматический: тупая или проникающая травма, переломы рёбер, ранение бронха или трахеи.

Эмбриология и анатомия

• Грудная клетка ребёнка: рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки узкие, грудная стенка тонкая и податливая; средостение подвижно и не фиксировано жёстко, поэтому одностороннее изменение давления быстро смещает его. Плевральные листки тонкие; воздух из одной половины легко может вызвать двустороннее поражение.
• Толщина грудной стенки на уровне 2-го межреберья по среднеключичной линии: младенцы 12,6 мм, дети 1–9 лет 15,6 мм, подростки 26,6 мм (по КТ); на уровне 4–5-го межреберья по средней подмышечной линии стенка толще. По данным УЗИ толщина стенки у детей 1,1–1,9 см по категориям Брозлоу, поэтому стандартного катетера длиной 3,175 см достаточно для большинства детей.
• Коллатеральная вентиляция (поры Кона, каналы Ламберта) недоразвита до раннего детства: воздух задерживается в сегменте.
• Межрёберный сосудисто-нервный пучок идёт по нижнему краю каждого ребра — пункцию и дренирование выполняют по верхнему краю нижележащего ребра.
• «Безопасный треугольник» для дренирования: спереди — край большой грудной мышцы, сзади — край широчайшей мышцы спины, снизу — уровень 5-го ребра (линия соска), сверху — подмышечная впадина; 4–6-е межреберье по средней подмышечной линии.

Патогенез

1. Клапанный механизм. Дефект бронха или паренхимы пропускает воздух в плевру на вдохе, на выдохе края дефекта смыкаются — воздух не выходит.
2. Нарастание давления в плевральной полости выше атмосферного; лёгкое коллабируется полностью.
3. Смещение средостения в здоровую сторону, сдавление противоположного лёгкого (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз).
4. Перегиб и сдавление верхней и нижней полых вен и правого предсердия (низкое давление в этих структурах) → падение венозного возврата, ударного объёма и сердечного выброса (в эксперименте у новорождённых поросят на 70 %).
5. Обструктивный шок: тахикардия → гипотензия → брадикардия → остановка сердца. У ребёнка из-за подвижного средостения катастрофа наступает быстрее, чем у взрослого; при ИВЛ — ещё быстрее.
6. У новорождённых напряжённый пневмоторакс повышает центральное венозное давление и риск внутрижелудочкового кровоизлияния.

Напряжённый пневмомедиастинум — по механизму Маклина: разрыв альвеол → воздух по периваскулярным футлярам к корням → средостение. Признаки: «знак земля–сердце» (уплощённый силуэт), подкожная эмфизема (82 %), сопутствующий пневмоторакс (53 %); симптом Хаммана лишь у 6 %.

Классификация

• По связи с внешней средой: закрытый (однократное попадание воздуха), открытый (сообщение через рану груди), клапанный/напряжённый.
• По этиологии: спонтанный (первичный и вторичный), травматический, ятрогенный (баротравма, катетеры).
• По объёму: малый (минимальное скопление без выраженного коллапса; по УЗИ — переднее положение «точки лёгкого»), средний (частичный коллапс; латеральная «точка лёгкого»), большой (полный коллапс; «точка лёгкого» не выявляется).
• Сопутствующие формы утечки воздуха: пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема лёгких (типична для недоношенных на ИВЛ), подкожная эмфизема.

Группы процессов, вызывающих внутригрудное напряжение:

Группа	Нозологии	Субстрат
I. Утечка воздуха	напряжённый пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема	воздух под давлением
II. Пороки лёгкого	лобарная эмфизема, CPAM	воздушная ловушка, масс-эффект
III. Диафрагмальные грыжи	врождённая и поздняя грыжа, напряжённый гастроторакс	органы в грудной клетке
IV. Кисты	бронхогенные, энтерогенные, нейроэнтеральные	сдавление дыхательных путей
V. Жидкость	хилоторакс, гидроторакс, эмпиема, гемоторакс	жидкость под давлением
VI. Опухоли	лимфома, герминогенные, нейробластома средостения	опухолевая масса

Клиническая картина

Новорождённые

• Внезапное ухудшение после периода относительной стабильности: острая десатурация, рост потребности в кислороде, «серость» кожи, тахипноэ (более 60 в минуту), раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест, цианоз.
• Выбухание поражённой половины грудной клетки, отсутствие её экскурсии; ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения; тимпанит; смещение тонов сердца и верхушечного толчка; вздутие живота (смещение диафрагмы вниз, парез).
• Напряжение: тахикардия, смещение верхушечного толчка, гемодинамическая нестабильность. Девиация трахеи у младенцев оценивается плохо; надёжнее гипоксемия, тахикардия, гипотензия. Набухание шейных вен ненадёжно.
• На ИВЛ — внезапный рост давления в дыхательных путях (около 20 %) и падение податливости.

Старшие дети и подростки

• Внезапная боль в груди (может отдавать в плечо или спину), стеснение, одышка, сухой кашель; отставание половины груди при дыхании; тимпанит, отсутствие дыхания и голосового дрожания.
• При напряжении — нарастающий цианоз, набухание шейных вен, гипотензия, тахикардия, девиация трахеи; гипотензия у спонтанно дышащего ребёнка — поздний признак.
• Подкожная эмфизема при утечке воздуха.
• Напряжённый гастроторакс (поздняя диафрагмальная грыжа): внезапная одышка, смещение средостения, имитация пневмоторакса.

Осмотр: пошагово

1. Оценить дыхание, цвет кожи, SpO₂ (пред- и постдуктально), ЧСС, давление, капиллярное наполнение.
2. Осмотреть грудную клетку: асимметрия, выбухание, подкожная эмфизема, раны, катетеры и дренажи.
3. Перкуссия обеих половин (тимпанит, притупление); аускультация над обоими лёгкими; положение тонов сердца.
4. Положение трахеи и верхушечного толчка; шейные вены.
5. На ИВЛ: давление в контуре, податливость, положение трубки (однолёгочная интубация имитирует пневмоторакс — подтянуть трубку под контролем аускультации).
6. Нестабильность → декомпрессия до визуализации; у недоношенного — диафаноскопия за секунды.
7. Стабильный ребёнок: УЗИ или рентгенография.

Диагностика

Метод	Значение
УЗИ лёгких (POCUS, e-FAST)	первая линия: отсутствие скольжения лёгкого, нет В-линий (только А-линии), точка лёгкого (граница скользящей и нескользящей плевры; специфичность 94–100 %), в М-режиме «штрихкод» (стратосфера) вместо «песчаного пляжа»; чувствительность и специфичность 98–99 % (рентген около 82 % и 96 %); у новорождённых передний поперечный срез за грудиной с А-линиями — чувствительность 99 %, специфичность 100 %; более задняя «точка лёгкого» у лежащего на спине — больший объём; при массивном пневмотораксе её может не быть
Диафаноскопия	холодный яркий свет на грудь в затемнённой комнате: яркое широкое свечение над поражённой стороной; быстро и информативно у недоношенных с тонкой стенкой; ненадёжна у доношенных и при толстой стенке (ложные результаты)
Рентгенография (прямая и боковая)	линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка латеральнее; гиперпрозрачность; смещение средостения в здоровую сторону; уплощение и низкое стояние диафрагмы; расширение межрёберий; у новорождённых на спине — чёткий контур сердца на стороне поражения
КТ	при неясной картине: малый или локальный пневмоторакс, апикальные буллы, лобарная эмфизема, CPAM, кисты, гастроторакс; золотой стандарт для булл
ЭхоКГ, газы крови	гемодинамика, газообмен

Рентгенологические отличия двойников: лобарная эмфизема — рисунок до периферии, нет плевральной линии; гастроторакс — газовый пузырь желудка и кишечный рисунок в грудной клетке (зонд виден в груди); пиопневмоторакс — горизонтальный уровень.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Ключевые отличия
Врождённая лобарная эмфизема	вздутая доля содержит бронхососудистый рисунок; по периферии треугольная тень сжатого лёгкого
Врождённая диафрагмальная грыжа, гастроторакс	запавший ладьевидный живот; ячеистые просветления в груди; зонд в груди; при зондировании выходит большое количество содержимого
CPAM, бронхогенная киста, пневматоцеле	чёткие стенки кист и перегородки; при пневмотораксе стенки нет, виден лишь край коллабированного лёгкого
Массивный выпот, эмпиема, хилоторакс, гемоторакс	притупление, уровень жидкости
Опухоли средостения	масс-эффект, смещение; КТ
Тампонада сердца	гипотензия, расширение силуэта, жидкость в перикарде
Однолёгочная интубация	ателектаз левого лёгкого после заведения трубки в правый бронх; устраняется подтягиванием трубки
Астматический статус, инородное тело бронха	свистящее дыхание, воздушная ловушка

Лечение

1. 1

   Подозрение на напряжённый пневмоторакс при нестабильности: кислород, мониторинг, немедленная игольная декомпрессия, не ждать рентгенографии.

2. 2

   Игла/катетер: 14–16G (подростки), 18–21G (новорождённые и малыши); место — 2-е межреберье по среднеключичной или 4–5-е по передней/средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра.

3. 3

   Установить дренаж в «безопасном треугольнике»; подключить к водяному замку или аспирации –5…–15 см вод. ст.

4. 4

   Определить причину: пневмоторакс, жидкость, гастроторакс, лобарная эмфизема, киста, опухоль.

5. 5

   Гастроторакс: назогастральный зонд; лобарная эмфизема, CPAM, киста — не дренировать вслепую, избегать CPAP, хирургическая коррекция.

6. 6

   Контроль рентгенограммой; удаление дренажа после расправления и прекращения сброса воздуха 24–48 часов.

7. 7

   Утечка воздуха более 4–7 дней, рецидив, буллы: бронхоскопия, торакоскопия.

Консервативное ведение (без напряжения)

• Малый бессимптомный пневмоторакс (менее 2–3 см по межплевральному зазору, менее 15–20 % объёма плевры) у стабильного ребёнка без заболевания лёгких: госпитализация, покой, повторное УЗИ или рентген через 6–24 часа и затем через неделю.
• Новорождённые: при отсутствии напряжения и гемодинамических нарушений допустимо наблюдение; игольная аспирация может быть единственным вмешательством у ребёнка без ИВЛ и временной мерой у вентилируемого. В рандомизированном исследовании аспирация позволила избежать дренажа у части новорождённых (Murphy и соавт., 2018; Кокрейн 2019).
• Вымывание азота 100 % кислородом. Теоретически ускоряет рассасывание в 4–6 раз (24–48 часов), но у доношенных и поздних недоношенных исследования не показали ускорения разрешения, а гипероксия несёт риск окислительного повреждения и ретинопатии; рутинное использование не рекомендуется. По когортному исследованию 2025 года, ожидание равноценно при одном респираторном дистрессе, но при дистрессе с десатурацией вымывание азота сокращает время разрешения — применение избирательно.
• Противопоказано наблюдение при напряжённом пневмотораксе, нарастании дыхательной недостаточности и у детей на ИВЛ с положительным давлением.
• Первичный спонтанный пневмоторакс у подростков: малый — кислород и наблюдение; игольная аспирация при первом небольшом эпизоде безопасна и эффективна по зарубежным данным, но по другим руководствам при первичном спонтанном пневмотораксе у детей из-за частых рецидивов и ранних неудач самостоятельным методом не рекомендуется; большой или симптомный — дренаж. Предложенный педиатрический протокол: бессимптомных госпитализируют для кислорода и повторной оценки через 7–10 дней, ограничивают КТ, VATS оставляют для симптомных, затяжных и рецидивирующих случаев.

Игольная декомпрессия

Показание: клинические признаки напряжённого пневмоторакса (гипоксия, отсутствие дыхания с одной стороны, смещение средостения, гипотензия). Выполняют немедленно.

Место:

1. Переднее — 2-е межреберье по среднеключичной линии (традиционное; стенка тоньше; у детей безопаснее медиальнее соска).
2. Латеральное — 4–5-е (иногда 5–6-е) межреберье по передней или средней подмышечной линии (предпочитают рекомендации ERC для детей, 2021).

Инструмент: стерильный катетер на игле (ангиокатетер) 14–16G у подростков и старших детей, 18–21G у новорождённых и малышей (у новорождённых иглу 20G для декомпрессии, 23–25G или ангиокатетер 18–24G для аспирации). Длина по возрасту: младенцы (до 1 года) — 25 мм; 1–9 лет — 32 мм (катетер 3,175 см); подростки — 50 мм; у детей до 13 лет по некоторым данным достаточно 3,8 см.

Техника:

1. Положение на спине, антисептик, кислород.
2. Игла перпендикулярно грудной стенке по верхнему краю нижележащего ребра; шприц с физраствором на игле — пузырьки подтверждают вход.
3. «Провал» и шум выходящего под давлением воздуха — вход в плевру; дальше не вводят.
4. Иглу извлекают, катетер оставляют до установки дренажа.

Ограничения: высокий процент неудач (перегиб катетера, малый калибр, недостаточная длина при толстой стенке); осложнения — ятрогенный пневмоторакс, гемоторакс, повреждение органов. При тяжёлой травме и остановке сердца рассматривают сразу пальцевую торакостомию, более надёжную при неудаче иглы; в австралийской серии все 10 детей после иглы потребовали торакостомии.

Дренирование плевральной полости

Показания: напряжённый пневмоторакс (после иглы); симптомный или большой пневмоторакс (более 20 % объёма); пневмоторакс у ребёнка на ИВЛ с положительным давлением; травматический с нарастанием воздуха или гемотораксом; персистирующий сброс воздуха, нерасправление лёгкого.

Размер дренажа:

Масса, кг	Пневмоторакс, Fr	Гемоторакс/гемопневмоторакс, Fr
менее 3	8–10	10–12
3–8	10–12	12–16
8–15	12–16	16–20
16–40	16–20	20–28
более 40	20–24	28–36

Для воздуха достаточно тонких катетеров и pigtail (менее 14 Fr, чаще 10–12 Fr); у новорождённых — прямой дренаж 8–12 Fr (10 или 12 Fr) или pigtail 5–10 Fr (чаще 8 Fr). По руководствам, для pigtail ориентир 6–8 Fr при массе менее 10 кг и 10 Fr при большей. Тонкие дренажи дают меньше осложнений и боли и короче стационар; у новорождённых pigtail успешнее (96,0 % против 73,7 %), реже подкожная эмфизема и смещение.

Техника по шагам:

1. Место. «Безопасный треугольник» — 4–6-е межреберье по средней или передней подмышечной линии (при воздухе допустимо переднее 2–3-е по среднеключичной; при жидкости ниже, 5–7-е, не ниже 7-го из-за диафрагмы, печени и селезёнки).
2. Анальгезия. Послойная инфильтрация 1 % лидокаином (или 0,25–0,5 % бупивакаином) кожи, мышц и надкостницы верхнего края ребра; внутривенная седация и аналгезия; у новорождённых — осторожно, с расчётом дозы.
3. Разрез кожи 1–1,5 см параллельно ребру (0,5–1 см на одно межреберье ниже места входа); тупой зажим формирует подкожный туннель на 1–2 см вверх над верхним краем нижележащего ребра.
4. Вход в плевру по верхнему краю ребра тупым зажимом (провал париетальной плевры), раздвинуть; у старших проверить пальцем отсутствие спаек. Острые троакары у детей не применять (ранение лёгкого и органов).
5. Введение дренажа кончиком, зажатым в зажиме, под контролем: апикально и кпереди (при воздухе), книзу и кзади (при жидкости); все боковые отверстия внутри плевры (крайнее в туннеле — подкожная эмфизема).
6. Фиксация: П-образный или кисетный шов (завяжется при удалении) и нерассасывающийся шов (шёлк, лавсан, пролен 2/0–3/0) к дренажу; окклюзионная асептическая повязка.
7. Подключение: подводный клапан (водяной замок по Бюлау); при сохраняющемся сбросе или нерасправлении — активная аспирация –5…–15 см вод. ст. (по клиническим рекомендациям –5…–10 мм рт. ст.). Не подавать сразу высокое отрицательное давление на давно коллабированное лёгкое — риск отёка лёгкого от реэкспансии. Данных о превосходстве аспирации над водяным замком в педиатрии нет.
8. Контроль: рентгенограмма сразу после установки (положение, расправление).

Ведение и удаление дренажа

• Удалять при полном расправлении лёгкого (рентген или УЗИ), отсутствии пузырьков при кашле и дыхании не менее 24–48 часов и отделяемом менее 1–2,5 мл/кг/сутки (при жидкости).
• Проба с пережатием 4–12 часов с рентген-контролем (в части центров).
• Удаление на выдохе с одновременным затягиванием П-образного шва и давящей повязкой.

Персистирующий сброс воздуха и бронхоплевральный свищ

• Определение: утечка воздуха более 48 часов (по BTS) — 5–7 суток; у младенцев более 3–5 суток. Причины у детей: некротизирующая пневмония, эмпиема, баротравма, разрыв бронха; многие разрешаются продолжением дренирования.
• Бронхоскопия: исключить инородное тело, разрыв трахеи или главного бронха; при необходимости эндобронхиальные клапаны, фибриновый герметик, аутокровяной пластырь, спирали.
• На ИВЛ: минимизировать поток через свищ: снизить пиковое давление, дыхательный объём (5–8 мл/кг), PEEP (5–8 см вод. ст.), укоротить вдох, избегать избыточного отрицательного давления на дренаже; при нарастании баротравмы — высокочастотная осцилляторная вентиляция; при рефрактерном — изоляция лёгкого, раздельная вентиляция, ЭКМО.
• Хирургия: торакоскопия (VATS) или торакотомия при утечке более 4–7 суток, ненарастающем расправлении, крупных буллах, повреждении бронха.

Хирургическое лечение

Показания к VATS/торакотомии: персистирующий сброс воздуха более 4–7 суток; рецидив спонтанного пневмоторакса (ипсилатеральный или контралатеральный); нерасправление лёгкого при адекватном дренировании; крупные субплевральные буллы или блёбы на КТ; травматический пневмоторакс с массивным сбросом или повреждением бронха; продолжающийся гемоторакс (более 15–20 мл/кг сразу или более 2–3 мл/кг/час).

Техника (VATS):

1. Три торакоскопических порта, оптика 30°.
2. Визуализация апикальных булл и блёб; краевая резекция сшивающим аппаратом (Endo-GIA).
3. Плевродез: механическая абразия париетальной плевры тупфером или губкой; химический (тальк, доксициклин, блеомицин — у талька наименьшая частота рецидивов); париетальная плеврэктомия — реже, риск регенерации и рецидива.
4. Дренаж, послеоперационная аналгезия (парацетамол 15 мг/кг, ибупрофен; блокады при выраженной боли).

Эффект: торакоскопическая резекция булл с плевродезом снижает рецидив примерно на 87 % (ОШ около 0,13; число больных, которых нужно оперировать, около 3,1); показана при затяжной утечке, рецидиве, высокорисковых профессиях. У самых младших больных рецидив после операции выше (созревание лёгкого).

Лечение по субстрату

• Пневмомедиастинум: неосложнённый — покой, анальгезия, избегание проб Вальсальвы, кислород при десатурации (высокопоточный ускоряет рассасывание); разрешение за 2–15 дней; рутинные эзофагография и КТ малоинформативны, связи с перфорацией пищевода нет. Напряжённый (сдавление трахеи и крупных сосудов) — декомпрессия: игла, дренаж, при неудаче срочный подкифоидальный разрез (простой плевральный дренаж часто недостаточен из-за множества плоскостей); описано КТ-наведённое парастернальное дренирование pigtail 8–14 Fr (6–8 Fr при массе менее 10 кг); субксифоидное чрескожное дренирование повышает систолическое давление на 16 мм рт. ст. и сердечный индекс на 34 %.
• Гастроторакс: назогастральный зонд (диагностика и лечение), при неэффективности пункция желудка, затем пластика диафрагмы; слепой дренаж — перфорация органов в 28,6 %.
• Лобарная эмфизема, CPAM: избегать CPAP и дренажа; лобэктомия (см. Congenital Lobar Emphysema); CPAM симптомная — срочная лобэктомия, бессимптомная — плановая к 4 месяцам.
• Хилоторакс: дренаж, диета со среднецепочечными триглицеридами, парентеральное питание, октреотид, этилэфрин при рефрактерном неонатальном, сиролимус при лимфатических мальформациях; эмболизация или перевязка протока, плевродез при неэффективности (консервативно успех около 89 %). Диагноз: триглицериды более 110 мг/дл, клеток более 1000/мкл, лимфоцитов более 80 %.
• Эмпиема: внутривенные антибиотики с охватом S. pneumoniae, MRSA, стрептококка группы A; показания к дренажу — полное затенение гемиторакса или смещение средостения, дистресс, гнойная жидкость, отсутствие эффекта 48 часов; тонкий дренаж + фибринолитик (tPA); VATS — вторая линия; при некротизирующей пневмонии фибринолитики не применять.
• Большой выпот: контролируемое дренирование (отёк лёгкого от реэкспансии); pigtail не более 12 Fr под УЗИ.
• Напряжённый гемоторакс: дренаж; торакотомия при продолжающемся кровотечении (более 2–3 мл/кг/час).

Пневмоторакс при травме (ATLS/APLS)

• Напряжённый пневмоторакс диагностируют клинически при первичном осмотре и лечат немедленной декомпрессией до визуализации; e-FAST подтверждает у постели и точнее рентгенографии на спине. Окончательная помощь — торакостомия.
• Ненапряжённый травматический пневмоторакс: размер определяет тактику. В педиатрической серии размер по Коллинзу не менее 12,5 % независимо предсказывал неудачу наблюдения; неудача наблюдения у 13,5 % детей — малые пневмотораксы можно наблюдать, большие дренировать. Взрослые пороги дренажа — более 20 % на рентгенограмме или более 35 мм на КТ.
• На ИВЛ с положительным давлением пневмоторакс дренируют всегда. Антибиотики показаны при проникающих ранениях, ИВЛ и инвазивных вмешательствах; при неосложнённом спонтанном спорны.

Послеоперационное ведение и выписка

• Аналгезия парацетамолом 15 мг/кг, ибупрофеном; при болях после VATS — межрёберная, паравертебральная блокада.
• Мониторинг SpO₂, рентген-контроль после удаления дренажа.
• Рекомендации подростку: полный отказ от курения (табак, каннабис, вейпы); запрет на коммерческие авиаперелёты в ближайший срок (барометрические перепады); пожизненный запрет на глубоководный дайвинг при рецидивирующем пневмотораксе (смертельный риск клапанного напряжённого пневмоторакса при всплытии). Точные интервалы до разрешения полёта в использованных источниках не приведены.

Проблемы после установки дренажа

• Подкожная эмфизема (боковые отверстия вне плевры, сброс мимо трубки).
• Повреждение лёгкого, межрёберных артерий (гемоторакс), печени, селезёнки, сердца, диафрагмы.
• Инфекция: рана, парапневмонический выпот, эмпиема.
• Отёк лёгкого от реэкспансии.
• Смещение, перегиб, закупорка, разъединение; деформация молочной железы у девочек-подростков при неудачном месте; пневмоторакс после удаления дренажа (профилактика — U-образный шов).

Типичные ошибки

• Ожидание рентгенографии при нестабильности.
• Слепой дренаж при лобарной эмфиземе, гастротораксе, кисте.
• Пункция или дренирование по нижнему краю ребра; введение ниже 7-го межреберья; крайнее отверстие дренажа вне плевры.
• Использование острого троакара у ребёнка.
• Подача высокого отрицательного давления сразу после длительного коллапса.
• Быстрое удаление большого объёма жидкости.
• Продолжение CPAP/ИВЛ высокими давлениями без дренажа при подозрении на пневмоторакс; неправильная интерпретация однолёгочной интубации как пневмоторакса.
• Фибринолитики при некротизирующей пневмонии.
• Рутинное длительное вымывание азота 100 % кислородом у недоношенных (ретинопатия).

Осложнения

Остановка сердца, гипоксическое повреждение мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние (у недоношенных), бронхоплевральный свищ, подкожная эмфизема, кровотечение, повреждение органов, инфекция плевры, отёк лёгкого от реэкспансии, рецидив; летальность растёт у недоношенных с пневмотораксом. У новорождённых с синдромом утечки воздуха, потребовавшим ЭКМО, выживаемость 74–80 %.

Прогноз

При своевременной декомпрессии хороший. Исход зависит от причины и фона (недоношенность, лёгочное заболевание, травма). Первичный спонтанный пневмоторакс у подростков рецидивирует в 20–61 %, поэтому при рецидиве, затяжной утечке и буллах обсуждают торакоскопическую резекцию булл и плевродез.

Профилактика

Щадящая вентиляция новорождённых (низкие давления и объёмы), мониторинг давления в контуре, осторожность с положительным давлением при подозрении на лобарную эмфизему или диафрагмальную грыжу, обучение персонала игольной декомпрессии, контроль положения центральных катетеров, отказ подростков от курения и дайвинга после пневмоторакса.