Повреждение нижней конечности

Определение

Повреждения нижней конечности у детей — переломы и вывихи проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава, диафиза бедра, дистального метаэпифиза бедра, коленного сустава и проксимального отдела большеберцовой кости, диафиза голени, голеностопного сустава и стопы. Они отличаются от повреждений у взрослых тем, что ростковая зона и хрящевые структуры слабее связок: поэтому вокруг колена и голеностопа переломы встречаются чаще, чем связочные повреждения, а на бедре главная опасность — не перелом, а нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Общие принципы детской скелетной травмы, классификацию Солтера–Харриса и неслучайную травму см. в Pediatric Trauma: Features and Classification, технику гипсования — в Closed Reduction and Casting.

Ключевые положения

• Бедро — тактика по возрасту. Ремень Павлика до 6 месяцев, ранний гипс на таз и ногу (спика) от 6 месяцев до 5 лет, эластичные интрамедуллярные штифты от 5 до 11 лет, жёсткий блокируемый штифт или накостная пластина у более старших и тяжёлых детей.
• Шейка бедра — ортопедическая неотложная ситуация: главное осложнение — аваскулярный некроз головки; риск зависит от уровня перелома по Delbet и степени смещения.
• Травматический вывих бедра вправляют в первые 6 часов под общим обезболиванием; после вправления — КТ или МРТ.
• Дистальный физис бедра — самый крупный и быстрорастущий, даже типы I–II могут давать стойкое нарушение роста; наблюдение не менее 1 года, по новым данным — до 2 лет.
• Диафиз большеберцовой кости чаще всего лечат закрытой репозицией и длинным гипсом; следят за компартмент-синдромом.
• Перелом малыша — устойчивый перелом дистального отдела большеберцовой кости у ребёнка до 3–4 лет, на первом снимке может быть не виден.
• Дистальный физис большеберцовой кости: повторные манипуляции повышают риск преждевременного закрытия; ступенька на суставной поверхности более 2 мм — показание к операции; при Tillaux и triplane обязательна КТ.
• Три «A» (тревога, возбуждение, растущая потребность в обезболивании) — ранние признаки компартмент-синдрома у ребёнка; пульс — поздний признак.

Эпидемиология

Причины зависят от возраста: падения — основная причина переломов бедра у детей 2–3 лет, дорожно-транспортные происшествия — у старших. Переломы бедренной кости у новорождённых встречаются редко (около 0,13 на 1000 живорождённых) и обычно связаны с чрезмерной тракцией; при подозрении на эпифизарное повреждение нужно УЗИ, так как на рентгенограмме оно не видно.

• Переломы диафиза большеберцовой кости чаще у мальчиков, средний возраст травмы — 8 лет; 9% из них открытые.
• Повреждения дистальных физисов большеберцовой и малоберцовой костей составляют 25–38% всех физарных повреждений у детей; спорт даёт до 58% физарных переломов вокруг голеностопа.
• Переломы шейки бедра редки (менее 1% детских переломов), обычно после высокоэнергетической травмы.
• Переломы пяточной кости — менее 1% всех детских переломов; переломы таранной кости редки.
• При политравме перелом бедра частый: кровопотеря при изолированном закрытом переломе обычно не требует переливания, поэтому при нестабильной гемодинамике или падающем гематокрите через 24 часа ищут другой источник кровотечения.

Анатомические и возрастные особенности

Кровоснабжение головки бедренной кости

У новорождённого кровоснабжение головки в основном внутрикостное, через метафизарные сосуды шейки. По мере развития проксимального физиса эти сосуды истончаются и физис становится для них барьером; у ребёнка старшего возраста основным источником питания становятся латеральные эпифизарные сосуды и ветви медиальной огибающей артерии бедра, которые идут по шейке в обход физиса. Коллатерального кровотока почти нет, поэтому перелом, разрывающий эти сосуды, или повышенное давление в полости сустава при гемартрозе нарушают кровоснабжение и приводят к аваскулярному некрозу.

Колено

Хрящ физисов, апофизов, менисков и суставной поверхности слабее связок, поэтому у детей с открытыми зонами роста вокруг колена чаще бывают переломы, а не связочные повреждения. Дистальный физис бедренной кости — самый большой и быстрорастущий. Проксимальные физарные повреждения большеберцовой кости редки (их защищают капсула и коллатеральные связки), но при смещении кзади метафиза возможно натяжение подколенной артерии на уровне физиса.

Закрытие дистального физиса большеберцовой кости

Закрытие дистального физиса большеберцовой кости идёт в определённой последовательности: центральная часть, затем медиальная, затем латеральная. Поэтому у подростков, у которых физис закрывается, возникают переходные переломы: Tillaux и triplane.

Классификация

Проксимальный отдел бедренной кости — Delbet

Тип	Уровень	Риск аваскулярного некроза
I	Трансфизарный (с вывихом головки или без)	Наибольший
II	Трансцервикальный (внутрикапсульный); самый частый	Высокий
III	Цервикотрохантерный; считается внекапсульным, но часть переломов внутрикапсульна	Промежуточный
IV	Межвертельный, внекапсульный	Наименьший

Meyers–McKeever (перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости)

Тип	Описание
I	Без смещения
II	Смещён кпереди, шарнир на сохранном заднем крае
III	Полностью отделён от ложа, смещён
IV	Оскольчатый (в части классификаций)

Прочие группы

• Повреждения ростковой зоны — по Солтеру–Харрису (типы I–V, см. Pediatric Trauma: Features and Classification); частые локализации — дистальный отдел бедра, проксимальный и дистальный отделы большеберцовой кости.
• Диафиз большеберцовой кости: по линии перелома (поперечный, косой, винтообразный, «зелёная ветка»), по состоянию кожи (по Gustilo–Anderson при открытых), по изолированности (чаще вместе с переломом малоберцовой).
• Лодыжки и голеностоп: Salter–Harris II (младшие) и III–IV (медиальная лодыжка), переходные переломы Tillaux (Salter–Harris III переднелатеральной части) и triplane (из двух, трёх или четырёх фрагментов, вовлекает суставную поверхность и метафиз).

Клиническая картина и диагностика

Общие признаки: боль, отёк, деформация, ограничение движений, невозможность опоры; у малышей — отказ ходить, хромота. Для травмы нижней конечности существенно:

• Нейроваскулярный статус оценивают у всех: пульс, цвет, температура, капиллярное наполнение, чувствительность и движения пальцев.
• Тазобедренный сустав: при заднем (задневерхнем, подвздошном) вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована кнутри, большой вертел смещён кверху и кзади, нарушена линия Розера–Нелатона, положителен симптом «прилипшей пятки» (больной не может оторвать пятку от кровати), бедро относительно укорочено. До 20% задних вывихов сопровождаются повреждением седалищного нерва, нередки повреждения колена той же стороны.
• Колено: после исключения перелома наиболее частая причина травматического выпота у детей — разрыв передней крестообразной связки и вывих надколенника. Гемартроз чаще означает внутрисуставное повреждение (надколенник, межмыщелковое возвышение, плато, остеохондральные переломы, менисковые и связочные повреждения): они не экстренные, шинируются и лечатся отсроченно. Вывих колена (разрыв не менее трёх связок) может не давать значимой деформации, нужна настороженность по сосудам.
• Перелом бугристости большеберцовой кости: отёк и кровоподтёк над проксимальным отделом голени, выпот; при лёгком повреждении разгибание против силы тяжести возможно, но не против сопротивления; возможно высокое стояние надколенника. Передняя возвратная большеберцовая артерия вблизи перелома может быть оторвана, и кровотечение в переднее ложе голени вызывает компартмент-синдром.
• Голень: невозможность опоры, боль, локальная болезненность, деформация; в отличие от верхней конечности, пульсация артерий не исключает компартмент-синдром.
• Малыши: при минимальном скручивающем механизме ребёнок хромает или не встаёт на ногу — думать о переломе малыша, переломе бедра и (у младенцев) неслучайной травме.

Рентгенография и дополнительные методы

• Прямая и боковая проекции с захватом смежных суставов; для голени — снимки голени, колена и голеностопа.
• Если перелом заподозрен, а на снимках не виден: иммобилизация и повторный снимок через 7–14 дней (мозоль, периостальная реакция).
• Шейка бедра, подозрение на патологический перелом: МРТ — лучший метод.
• КТ — внутрисуставные переломы голеностопа (Tillaux, triplane), таранная и пяточная кости, подозрение на сложные переломы колена. МРТ — межмыщелковое возвышение (высока связь с повреждениями менисков), хрящевые структуры, у маленьких детей — таранная кость (во многом хрящевая).
• УЗИ — новорождённые с эпифизарными повреждениями бедра.
• Подозрение на дистальный физис бедра: расширение физиса на снимках и циркулярная болезненность над ним; МРТ подтверждает.

Лечение

Первая помощь

Иммобилизация шиной, обезболивание, оценка нейроваскулярного статуса, госпитализация. Открытый перелом — немедленно антибиотики, при неясном иммунном статусе — противостолбнячная профилактика; бактериальные посевы не показаны; рана промывается в приёмном отделении, перелом иммобилизуют длинной лонгетой на ногу.

Перелом шейки бедра

• Это экстренная ситуация: операцию большинство исследований рекомендуют в первые 24 часа; однако метаанализ не нашёл достоверной разницы в риске некроза между операцией до и после 24 часов, а определяющим фактором оказалось смещение; цель — анатомическая репозиция и стабильная фиксация.
• Гипс как самостоятельный метод ведёт к coxa vara, замедленной консолидации и несращению, поэтому большинство переломов лечат закрытой или открытой репозицией и внутренней фиксацией.
• Delbet I–II: фиксатор обычно пересекает физис. До 10 лет — гладкие спицы 2,0 мм (минимум повреждения физиса) и гипс на таз и ногу; старше 10 лет — канюлированные винты.
• Delbet III: те же методы, фиксатор часто не доходит до физиса. Delbet IV со смещением, особенно старше 6 лет: детский скользящий бедренный винт, угловая пластина или проксимальная блокируемая пластина.
• После операции — нагрузка «на носок» не менее 6 недель, дальше по снимкам.
• Аваскулярный некроз — главное осложнение: до 75% после смещённых переломов по данным обзора Ashcraft; по более современным сериям общая частота ниже (около 23%), обычно развивается в течение 24 месяцев; смещение — ведущий фактор риска.

Травматический вывих бедра

• Вправление в течение 6 часов под общим обезболиванием с релаксацией (у подростков после высокоэнергетической травмы — особенно, чтобы не вызвать смещение эпифиза при вправлении).
• Если в приёмном отделении вправление трудное — прекратить и перейти в операционную; при неудаче закрытого — открытое вправление.
• До вправления на тазовой рентгенограмме исключают перелом шейки и повреждение проксимального физиса, потому что от этого зависит место вправления.
• После вправления — КТ или МРТ (концентричность, свободные тела, задняя стенка вертлужной впадины; у маленьких с неоссифицированной впадиной — МРТ).
• Фиксация: у маленьких — гипс на таз и ногу; по отечественной методике — вправление по Кохеру и вытяжение на шине Белера до 3 недель. Полная нагрузка — не ранее чем через 2 месяца после прекращения вытяжения (профилактика некроза). Подросткам советуют избегать сгибания и внутренней ротации бедра; для этого используют ортез, шину на колено или отводящую подушку.

Диафиз бедра

Возраст	Метод	Комментарий
До 6 месяцев	Ремень Павлика или лонгета; при родовой травме и проксимальных переломах — ремень или гипс	Консолидация 2–3 недели
До 3 лет (вес до 15 кг)	Вертикальное вытяжение по Шеде	Груз 1,5–2,5 кг, ягодица приподнята на 2–3 см; сращение за 2–3 недели
6 месяцев — 5 лет	Ранний гипс на таз и ногу (спика) на 4–8 недель; возможна спика одной ноги	Допустимо укорочение до 2 см (по другим источникам — до 1 см) и угол 15–30° (по данным OE — варус/вальгус менее 10–15°)
5–11 лет	Эластичные интрамедуллярные стержни (ESIN)	Лучше при стабильных по длине переломах; при многооскольчатых и длинных винтообразных — мостовидный накостный остеосинтез под мышцей
11–12 лет и старше или масса более ~50 кг	Блокируемый интрамедуллярный штифт через большой вертел (не через грушевидную ямку); пластина	Вход через грушевидную ямку рискует повредить медиальную огибающую артерию
Любой возраст	Внешняя фиксация, пластины	Открытые, оскольчатые переломы, политравма, сосудистое повреждение

Скелетное вытяжение на шине Белера у детей старше 3 лет (или весом более 15 кг) — динамическая репозиция и этап перед операцией; сгибание в тазобедренном и коленном суставах около 140°, груз 3–6 кг на бедро и 1–2 кг на голень.

При сравнении у детей 2–6 лет ранняя спика и ESIN надёжно срастаются, но семья при штифтах несёт меньшую нагрузку, поэтому рекомендуют индивидуальный выбор. Метаанализы показывают, что интрамедуллярный остеосинтез уменьшает неправильное сращение и разницу длины и ускоряет реабилитацию в сравнении со спикой и вытяжением, но сопровождается более частыми серьёзными нежелательными явлениями (инфекция). Старшим детям при политравме отсрочка стабилизации не влияет на лёгочные осложнения, но ранняя стабилизация упрощает уход.

В этом возрасте допустимы остаточное укорочение, так как перерост (в первый год до 0,5–1,5 см) компенсирует его: перекрытие фрагментов до 1 см допускают у детей 4–10 лет. Ротация не ремоделируется. Консолидация: 2–3 недели в первый год жизни, 6–8 недель у детей, 8–12 недель у подростков. Тяжёлое осложнение — рефрактура при преждевременной нагрузке.

Дистальный физис бедренной кости

Самый крупный и быстрорастущий физис; часто повреждается при прямом ударе (спорт). Типы I–II обычно лечат закрытой репозицией и чрескожной фиксацией перекрёстными спицами; Salter–Harris III–IV со смещением суставной поверхности более 2 мм — открытая репозиция и фиксация. Для типа II винты ставят внутри фрагмента Терстона–Холланда, чтобы не повредить физис; небольшой фрагмент фиксируют гладкими спицами как при типе I. Без смещения — длинный гипс. После операции гипс и разгрузка 5–6 недель, спицы снимают через 4–6 недель.

Прогноз роста: непропорционально неблагоприятный — нарушение роста до 50% даже при типах I–II (по руководству Ashcraft); в современной крупной когорте (1585 физарных переломов нижней конечности) клинически значимое нарушение роста в целом 5%, но наиболее рискованны смещённые переломы дистального бедра и проксимальной большеберцовой кости, требующие операции. Все нарушения возникали в течение 2 лет, поэтому наблюдают минимум 1 год, лучше 2 года, до выявления как полной (разница длины), так и частичной остановки роста (угловая деформация).

Колено и проксимальный отдел большеберцовой кости

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом, чаще в 8–14 лет, при спорте и велосипедных травмах; гемартроз, передняя нестабильность. МРТ часто выполняют, так как высока связь с повреждениями менисков.

• Тип I — длинный или цилиндрический гипс в положении, близком к разгибанию (0–20°).
• Тип III — чаще операция: артроскопическая или открытая репозиция и фиксация винтами или швами внутри эпифиза, чтобы не повредить физис.
• Тип II — по решению хирурга: пытаются репонировать, аспирировав гемартроз и фиксируя колено в полном разгибании; не удаётся — операция. Закрытая репозиция безуспешна, если между отломком и ложем ущемлён мениск или межменисковая связка.
• Частые осложнения: артрофиброз и остаточная нестабильность передней крестообразной связки.

Перелом бугристости большеберцовой кости. Отрывной апофизарный перелом при прыжках и приземлении. Смещённый — открытая или закрытая репозиция и винты, затем иммобилизация 4–6 недель. Следить за компартмент-синдромом. Остеохондропатию Осгуда–Шлаттера отличают от перелома по анамнезу, механизму и осмотру.

Метафизарный перелом проксимального отдела большеберцовой кости (перелом Козена). Перелом по типу «зелёной ветки» в медиальной метафизарной зоне: временная стимуляция роста медиальной части физиса даёт вальгусную деформацию. Неисправленный зияющий перелом с замедленной консолидацией усиливает стимуляцию. Первичное вальгусное положение корригируют сжатием медиального (выпуклого) зазора клиновидным вырезом гипса или закрытой репозицией; у маленьких вальгус обычно самопроизвольно исправляется при росте, но иногда остаётся.

Надколенник. «Рукавный» (sleeve) перелом — оторвана хрящевая или костная часть нижнего полюса надколенника с высоким стоянием надколенника; на снимке может быть лишь небольшой костный фрагмент; при смещении — хирургическое восстановление механизма разгибания. Вывих надколенника — частая причина выпота; внутрисуставные переломы шинируют и лечат позже.

Проксимальный физис большеберцовой кости. При смещении метафиза кзади возможно повреждение подколенной артерии; сосудистое обследование после травмы проксимального отдела большеберцовой кости критично.

Диафиз большеберцовой кости

• Неосложнённые переломы: длинный гипс (от стопы до бедра) на 6–8 недель; нагрузка ограничена 4–6 недель, затем постепенная нагрузка в ходильном ботинке до рентгенологического сращения. Еженедельные снимки подтверждают положение.
• Перелом малоберцовой кости почти всегда сопутствует и ухудшает стабильность; наблюдать особенно тщательно.
• По данным обзоров допустимое положение: вальгус до 10°, варус до 5°, сагиттальная угловая деформация до 10° у младших детей, укорочение менее 1 см, минимальная ротация; в крупной серии закрытое лечение безопасно во всех возрастных группах: остаточная угловая деформация менее 5°, и лишь 5% потребовали операции; потеря репозиции чаще у мальчиков и при большем исходном угле. Рандомизированное сравнение показало, что длинный гипс при сгибании колена 10° с ранней нагрузкой даёт тот же результат и лучшую раннюю функцию, чем без нагрузки при сгибании 60°.
• Показания к операции: открытый перелом, нейроваскулярное повреждение или угроза компартмент-синдрома, неприемлемое положение после закрытой репозиции, политравма.
• Методы: эластичные стержни (около 85% диафизарных переломов голени в отечественной педиатрической практике), внешняя фиксация, компрессионные пластины; жёсткий штифт (вход через проксимальный эпифиз) не применяют при открытых физисах; у подростков с закрытым физисом — блокируемый штифт. После внешней фиксации и ESIN несращение чаще.
• Открытые переломы: антибиотики сразу, столбнячная профилактика, промывание раны, длинная лонгета; классификация Gustilo–Anderson; компартмент-синдром при открытых переломах — до 5%.
• Подросткам перелом чаще высокоэнергетический и открытый (передняя поверхность голени подкожна), риск компартмент-синдрома высокий: госпитализация для наблюдения.

Перелом малыша

Изолированный перелом большеберцовой кости у детей до 4 лет (чаще до 3 лет) после несильного скручивания; ребёнок хромает или не наступает на ногу. На первой рентгенограмме линия может быть не видна; диагноз подтверждается мозолью или периостальной реакцией на 7–14-й день. Перелом устойчив из-за толстой надкостницы. Лечение: гипс или ходильный ботинок на 3–4 недели с нагрузкой; по отечественному и европейскому подходу — гипс выше колена, при подтверждении перелома иммобилизацию продлевают ещё на 10 дней. Метаанализ 2025 года (963 детей): иммобилизация не уменьшила нежелательные события и боль, а связанные с ней нежелательные события — 14,7%; качество данных низкое, идут РКИ. При подозрительном анамнезе у очень маленьких детей — исключать неслучайную травму.

Голеностоп

• Дистальный физис большеберцовой кости. Смещённые переломы, затрагивающие опорную поверхность, лечат закрытой репозицией и гипсом; ступенька или смещение на суставной поверхности более 2 мм — показание к операции. Исторически выбирали консервативное лечение, но новые данные говорят в пользу открытой репозиции при смещённых повреждениях физиса дистальной большеберцовой кости. Повторные (более двух) попытки репозиции резко повышают риск преждевременного закрытия (OR около 8,5).
• Salter–Harris II у младших: эпифиз со своим фрагментом часто смещён кзади, метафизарный шип давит на передние мягкие ткани и под удерживателем разгибателей, давая «синдром удерживателя разгибателей»: слабость длинного разгибателя большого пальца, боль при пассивном растяжении большого пальца, снижение чувствительности в первом межпальцевом промежутке. Лечение — репозиция, при сохранении симптомов — вскрытие удерживателя и внутренняя фиксация.
• Tillaux (Salter–Harris III переднелатеральной части большеберцовой кости, механизм наружной ротации; 12–14 лет): репозиция внутренней ротацией и шина, затем КТ; смещение менее 2 мм — без операции, более 2 мм — фиксация.
• Triplane: многоплоскостной, на прямой проекции выглядит как Salter–Harris III–IV, на боковой — как II; КТ обязательна; цель — анатомическая репозиция суставной поверхности (смещение менее 2 мм); смещённые лечат закрытой или открытой репозицией с винтами. Сравнение техник показывает, что закрытая репозиция с чрескожной фиксацией даёт хорошие отдалённые результаты, а преждевременное закрытие физиса наблюдалось только после открытых вмешательств, поэтому при возможности предпочитают менее агрессивные способы.
• Медиальная лодыжка (Salter III–IV): при широко открытом физисе преждевременная частичная остановка роста в 20% с варусной деформацией, особенно после смещения; без смещения — консервативно, со смещением — спицы или винты. Смещение от 1 мм обычно фиксируют из-за склонности к несращению и остановке роста.
• Иммобилизация гипсом 4–6 недель.

Стопа

Большинство переломов стопы лечат консервативно (иммобилизация и ограничение нагрузки), результаты хорошие. Хирургического подхода требуют:

• Таранная кость: редка, после падения с высоты; КТ и/или МРТ (у маленьких она в основном хрящевая); без смещения — иммобилизация; у подростков — как у взрослых; основные осложнения — аваскулярный некроз тела таранной кости и посттравматический артроз.
• Пяточная кость: менее 1% детских переломов, падение с высоты; ищут сопутствующие повреждения таза и позвоночника; внесуставные и без смещения — гипс минимум на 6 недель; внутрисуставные со смещением всё чаще оперируют из-за риска раннего артроза; «язычковый» тип угрожает задней кожей и требует срочной репозиции. Без смещения или с небольшим смещением — лонгетно-циркулярная повязка с моделированием свода стопы.
• Плюсневые кости: основной метод — закрытая репозиция и остеосинтез спицами; при субкапитальных переломах III и II костей у младших детей можно обойтись без фиксации; I, IV, V кости участвуют в опоре и формировании свода — смещение устраняют максимально анатомично.
• Сустав Лисфранка: переломы и вывихи требуют анатомической репозиции и операции.

Осложнения

• Аваскулярный некроз головки бедра (после переломов шейки и вывихов).
• Coxa vara, замедленная консолидация, несращение шейки бедра.
• Нарушение роста — особенно при дистальном бедре и проксимальной или дистальной большеберцовой кости; угловая деформация и разница длины конечностей. Расхождение длины после переломов диафиза бедра — укорочение и «перерост».
• Genu valgum после перелома Козена; genu recurvatum после остановки передней части проксимального физиса большеберцовой кости.
• Компартмент-синдром (голень, стопа): ранние признаки — боль, не соответствующая травме, растущая потребность в обезболивающих, напряжённые футляры, боль при пассивном растяжении; пульс исчезает поздно.
• Нейроваскулярные повреждения: седалищный нерв при вывихе бедра; подколенная артерия при смещении метафиза проксимальной большеберцовой кости.
• Артрофиброз и нестабильность после перелома межмыщелкового возвышения.
• Рефрактура и потеря репозиции при преждевременной нагрузке.
• Контрактуры и гипотрофия мышц после длительной иммобилизации; артроз при неточно сопоставленных внутрисуставных переломах.

Прогноз и наблюдение

При адекватной репозиции и фиксации переломы диафизов срастаются хорошо, остаточные деформации ремоделируются. Прогноз определяют аваскулярный некроз (бедро) и повреждение ростковых зон (колено, голеностоп). Наблюдение: физарные травмы бедра, проксимального отдела и дистального отдела большеберцовой кости — минимум 1–2 года, при трансфизарных переломах голеностопа — не менее 2–3 лет; при смещённых переломах шейки бедра — рентгенологически и клинически до 2 лет на предмет некроза.