Переломы длинных трубчатых костей у детей

Определение

Переломы плечевой, лучевой и локтевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. У ребёнка они имеют особенности из-за зон роста, толстой активной надкостницы и пластичной кости: уникальные типы переломов, быстрое сращение, ремоделирование и посттравматический перерост — и опасное осложнение: нарушение роста при повреждении физиса.

Ключевые положения

• Нельзя оценивать детский перелом по «взрослым» критериям: смещение, неприемлемое у взрослого, у малыша исправляется ростом, а «безобидный» перелом через ростковую пластинку приводит к стойкой деформации.
• Пять типов: пластическая деформация, «пряжка» (торус), «зелёная ветка», полный перелом, повреждение физиса (Salter–Harris). Салтер II — около 75 % всех физарных повреждений.
• Хорошо ремоделируются угловые деформации в плоскости движения сустава, у маленьких детей, рядом с активным физисом; ротация не исправляется.
• Лечение в основном консервативное (закрытая репозиция + гипсовая лонгета; циркулярный гипс в острой фазе запрещён). Операция при открытых переломах, неустранимом смещении, нейроваскулярных нарушениях, компартмент-синдроме, внутрисуставных смещениях >2 мм, политравме.
• Перелом бедра: до 3 лет — вертикальное вытяжение по Шеде/кокситная повязка; 4–12 лет — эластичный интрамедуллярный остеосинтез (ESIN); старше 12 лет или >45 кг — жёсткие стержни или пластины.
• Надмыщелковый перелом плеча: IIB, III — закрытая репозиция и чрескожные спицы; бледная бескровная кисть — хирургическая неотложность.
• Неходячий младенец с переломом диафиза бедра или множественными переломами — исключить жестокое обращение (полное рентгенологическое обследование скелета).
• Контроль положения отломков на 5–7-е сутки (отёк спадает, возможно вторичное смещение).

Эпидемиология

• Переломы — 8–12 % детских травм. Предплечье — самые частые (25–45 %), дистальный отдел лучевой кости — самая частая локализация. Физарные повреждения 15–18 %. Надмыщелковые переломы плеча — более 50 % переломов в области локтя (пик 4–8 лет). Диафиз бедра — 1,4–4 % переломов, но самая частая причина госпитализации с переломом. Перелом большеберцовой кости — медиана возраста около 7 лет, 78 % лечат без операции.
• У младенцев физическое насилие — причина 12–20 % переломов (до 25 % у детей <12 месяцев).

Этиология и факторы риска

Падение, транспортная травма, спорт; у грудных детей — неслучайная травма; патологические переломы при несовершенном остеогенезе, рахите, кистах, опухолях, остеомиелите. Транзиторное «окно» хрупкости в пубертатный скачок роста: кортикальная консолидация отстаёт от удлинения кости.

Эмбриология и анатомия

Биомеханика: детская кость менее минерализована (модуль упругости ниже примерно на 34 %), но выдерживает бóльшую деформацию до разрушения, поэтому возникают пластическая деформация и «зелёная ветка».

Надкостница толстая и биологически активная: частично защищает кость (неполные переломы), служит «шарниром» при репозиции и удерживает отломки в гипсе, ускоряет сращение (источник остеобластов и хондроцитов).

Физис (ростковая пластинка) — слабейшее звено: зоны резервная, пролиферативная (отвечает за удлинение), гипертрофическая (по ней идёт линия перелома Salter–Harris I), предварительной кальцификации; перихондральное кольцо (зона Ранвье, кольцо Лакруа). Эпифизеолизы возникают там, где капсула сустава прикрепляется к эпифизарному хрящу (лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедра); в тазобедренном суставе, где капсула прикрепляется к метафизу, они редки. У детей до 14–15 лет вместо разрыва связки возникает отрыв костно-хрящевого фрагмента в месте прикрепления связки (например, перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости).

Заживление: тем же путём, но быстрее — у 2-летнего ребёнка кость срастается за ~3 недели, у 10-летнего ~3 месяца; несращение крайне редко. Ремоделирование: асимметричный рост физиса (закон Гютера–Фолькмана, ~75 %) и аппозиционная перестройка диафиза (закон Вольфа, ~25 %). Перерост: кость вырастает длиннее здоровой в среднем на 8,6–10,8 мм (главным образом в первый год, максимум 3–9 лет, особенно после перелома бедра); поэтому допустимо захождение отломков бедра на 1,0–1,2 см у детей младшего возраста; разница >2 см возникает редко.

Патогенез

Механизм — прямой удар, изгиб, скручивание, компрессия. Тип перелома определяют возраст, энергия травмы и сегмент. Повреждение физиса может вызвать костный мостик (трансфизарный) и частичную или полную остановку роста с угловой деформацией и укорочением. Кровоснабжение эпифиза и метафиза раздельное, поэтому смещённые переломы с разрушением эпифизарных сосудов опасны. Отёк и гематома с 1–2-х суток повышают давление в футляре (риск компартмент-синдрома), к 5–6-му дню отёк спадает и гипс «освобождается» — возможно вторичное смещение.

Классификация

Неполные переломы:

Тип	Описание
Пластическая деформация	искривление кости без линии перелома; чаще локтевая, лучевая, малоберцовая; до 4 лет и угол <20° корректируется ростом
«Пряжка» (торус)	компрессионный валик кортикала на метадиафизарном переходе (дистальный лучевой); стабильный, шина ~3 недели
«Зелёная ветка»	разрыв кортикала на выпуклой стороне, на вогнутой цел; нестабилен, требует гипса; возможна вторичная деформация (неравномерная мозоль)
Поднадкостничный («бамбуковая трость»)	надкостница цела, удерживает отломки

Полные переломы: поперечный, косой, спиральный, оскольчатый (редко).

Повреждения физиса по Salter–Harris:

Тип	Линия	Частота	Риск нарушения роста	Тактика
I	только физис (эпифизеолиз)	~6 %	низкий (кроме дистальных бедра и голени)	иммобилизация
II	физис + метафиз (фрагмент Thurstan Holland; остеоэпифизеолиз)	~75 %	низкий; до 40 % в дистальных бедре и голени	закрытая репозиция, гипс
III	физис + эпифиз (внутрисуставной)	редко	умеренный–высокий	точная репозиция, часто операция
IV	метафиз + физис + эпифиз	редко	высокий	открытая репозиция, фиксация
V	компрессия физиса	очень редко	очень высокий (диагноз часто ретроспективный)	лечение нарушения роста

Прогноз зависит и от локализации: дистальный отдел бедра и голени (волнистый физис) — риск остановки роста 36–64 % даже при типах I–II. Отрыв апофиза — апофизеолиз.

Смещения отломков: по ширине, по длине (захождение, расхождение), угловое, по оси (ротационное).

Клиническая картина

• Боль, отёк, деформация, нарушение функции; у маленьких детей — плач, отказ пользоваться конечностью, щажение. Деформация и локальная болезненность — лучшие предикторы перелома верхней конечности, деформация и боль при движении — нижней.
• Вынужденное положение, патологическая подвижность, крепитация (не вызывать намеренно).
• Диафиз бедра: отёк бедра, укорочение, ротация стопы кнаружи; у грудных детей с рахитом — «зелёная ветка» нижней трети (только рентген).
• Диафиз плеча (средняя треть): опасность повреждения лучевого нерва.
• Надмыщелковый перелом: отёк локтя, S-образная деформация, ограничение движений; повреждение сосудов в 5–31 %, нервов в 5–15 %.
• Открытый перелом: рана в зоне перелома.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить о механизме и энергии травмы, времени, возрасте и уровне развития (ходит ли ребёнок), соответствии объяснения повреждению; насторожиться при неясном анамнезе, поздней обращаемости.
2. Осмотреть всего ребёнка (раздеть), искать другие повреждения, кровоподтёки разной давности, ссадины.
3. Оценить конечность: форму, отёк, гематому, пузыри, рану (открытый перелом), длину и ось по сравнению со здоровой.
4. Нейроваскулярный статус: пульс (лучевой, локтевой, плечевой; тыльной артерии стопы, задней большеберцовой), цвет, температура, капиллярное наполнение, чувствительность, движения пальцев.
5. Пальпировать зону перелома и суставы выше и ниже.
6. Исключить компартмент-синдром: боль, не соответствующая травме, боль при пассивном растяжении мышц, напряжённый футляр.
7. Обезболить, иммобилизовать конечность в найденном положении (шина), не пытаться репонировать вне стационара.

Диагностика

• Рентгенография в двух проекциях (прямая и боковая) с захватом суставов выше и ниже; сравнительные снимки при сомнениях. Хрящевой скелет на рентгенограмме не виден: Salter I и перелом латерального мыщелка легко пропустить — иммобилизация и повторный снимок через 5–7 дней (периостальная реакция).
• МРТ или КТ — при отрицательной рентгенограмме и сильном подозрении, повреждении физиса, внутрисуставных переломах.
• УЗИ у постели: чувствительность до 96,2 %, специфичность 100 % для переломов длинных костей предплечья.
• При подозрении на жестокое обращение: полное рентгенологическое обследование скелета (не менее 21 снимка; «бебиграмма» недопустима) у детей <24 месяцев, повтор через ~2 недели; лаборатория: кальций, фосфор, ЩФ, паратгормон, 25-ОН-витамин D; исключить несовершенный остеогенез, рахит, болезнь Менкеса.

Находки, настораживающие в отношении насилия	Специфичность
классические метафизарные поражения, задние переломы рёбер, лопатка, остистые отростки, грудина	высокая
множественные, двусторонние, разной давности, трансфизарные эпифизеолизы; ≥3 переломов (85 % насилие)	умеренная
диафиз длинных костей, ключица, линейный перелом черепа	низкая, но частая; диафиз бедра у неходячего — OR 15,1

Дифференциальный диагноз

Ушиб, растяжение, вывих (в детском возрасте редок), патологический перелом (киста, остеомиелит, опухоль), несовершенный остеогенез, рахит, остеомиелит, транзиторный синовит, острая ревматическая лихорадка, цинга. При диафизарном переломе у неходячего младенца — жестокое обращение.

Лечение

1. 1

   Обезболить, иммобилизовать шиной, оценить нейроваскулярный статус и открытый ли перелом.

2. 2

   Рентген в двух проекциях со смежными суставами; оценить возраст, сегмент, физис, смещение.

3. 3

   Открытый перелом: антибиотики в первые 3–6 часов, ПХО, фиксация (ESIN или аппарат).

4. 4

   Нейроваскулярное нарушение, компартмент-синдром, неустранимое смещение, внутрисуставное смещение >2 мм, политравма → срочная операция.

5. 5

   Остальные: закрытая репозиция под обезболиванием + глубокая гипсовая лонгета (2/3 окружности, два сустава).

6. 6

   Контрольный рентген на 5–7-е сутки; затем каждые 2–3 недели до мозоли.

7. 7

   Сроки иммобилизации по возрасту и сегменту; ЛФК, нагрузка через 2–3 недели после снятия.

8. 8

   Наблюдение до 2 лет при физарных переломах.

Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация

• Обезболивание: общий наркоз или местная анестезия (0,5–1 % раствор лидокаина или новокаина в гематому).
• Приёмы: постоянная тяга по оси с противотягой, последовательное устранение ротационного, бокового смещения и смещения по длине; положение, противоположное механизму травмы (при дистальном переломе предплечья — репозиция «на перегиб»: упор большим пальцем в дистальный отломок лучевой кости, тяга по длине, умеренное разгибание кисти).
• Контроль: рентгеноскопия (ЭОП), оценка пульса и чувствительности после репозиции.
• Иммобилизация: глубокая задняя или U-образная лонгета, 2/3 окружности, фиксация двух соседних суставов, среднефизиологическое положение; циркулярный гипс в остром периоде запрещён (сдавление, ишемия). Через 6–7 суток при спавшемся отёке лонгету укрепляют циркулярными турами.
• Вторичное смещение после закрытой репозиции у 7–62 % (чаще у старших); оценивают качество гипса («cast index»).

Допустимые параметры (ориентиры):

Сегмент	Младше 9–10 лет	9–10 лет и старше
Диафиз предплечья	угол ≤15°, ротация ≤45°	угол ≤10–15°, ротация ≤30°
Дистальный метафиз предплечья	сагиттально до 25°, фронтально до 20°	≤15°/15°
Проксимальный отдел плеча	до 60–70° (~80 % роста плеча)	>12 лет: 30–45°
Диафиз бедра	до 30° у новорождённых → 15° в 10 лет; укорочение до 15 мм	ротация >10° неприемлема
Диафиз голени	варус ~10°, вальгус 8°, антекурвация 12°; укорочение <1 см	минимум ротации; >10° в сагиттальной плоскости — мальюнион

Сроки иммобилизации (Разумовский), сутки:

Сегмент	1–3 года	4–7 лет	8–15 лет
Плечо (диафиз)	14	14–21	21–28
Предплечье (диафиз)	14–21	21–28	28–35
Дистальный отдел предплечья	7–14	14	14–21
Бедро (диафиз)	14–21	28–35	до 2 месяцев
Голень (диафиз)	14	21	28–35

У новорождённых — бедро и плечо 10–14 суток. Сроки удлиняются при рахите, гиповитаминозе, открытых переломах. После снятия гипса нагрузку на бедро разрешают через 2–3 недели.

Перелом бедра по возрасту

• До 3 лет (масса <15 кг): лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде — бедра и голени обклеивают лейкопластырём с распоркой, ноги подвешивают вертикально (дуга Назарова), груз 1,5–2,5 кг, ягодицы приподняты над матрацем на 2–3 см; срок 10–14 суток у новорождённых, 2–3 недели у грудных; сращение проверяют рентгеном, груз снимают, нагрузку позже. У грудных (≤6 месяцев) — стремена Павлика; 6 месяцев – 5 лет — ранняя кокситная повязка (стандарт AAOS); ESIN у 2–6 лет — быстрее мобилизация (29 против 51 дня).
• Старше 3 лет (>15 кг): скелетное вытяжение на шине Белера/Блаунта: спицу Киршнера проводят через метафиз большеберцовой кости (вне зоны роста), нога лежит в положении физиологического покоя (сгибание в тазобедренном и коленном суставах около 140°), отведение тем больше, чем выше перелом; груз на бедро 3–6 кг, на голень (лейкопластырное) 1–2 кг; ножной конец кровати приподнимают на 20–30 см для противотяги. Вытяжение — метод динамической репозиции и первый этап перед операцией.
• 4–5 – 12–13 лет: консервативные методики не показаны — ESIN. Старше 12–13 лет и у крупных (>45 кг): жёсткие блокируемые стержни (латеральный вертельный вход; не через грушевидную ямку — риск аваскулярного некроза головки) или субмышечные мостовидные пластины.

Эластичный интрамедуллярный остеосинтез (ESIN) по шагам

Показан при диафизарных переломах бедра (4–13 лет), голени (около 85 % оперативных), предплечья, плеча.

1. Положение на ортопедическом столе (бедро — на спине с тягой), ЭОП. Закрытая репозиция при необходимости до начала.
2. Выбор стержней: два титановых стержня одинакового диаметра (около 1/3 диаметра канала в самом узком месте каждый) — напряжённая система из трёх точек опоры.
3. Точки входа: метафиз с двух сторон (бедро — латерально и медиально над дистальной зоной роста; голень — проксимальный метафиз по обе стороны бугристости; плечо — ретроградно из дистального метафиза или антеградно), вне физиса; микроразрезы кожи и надкостницы, шилом формируют отверстие под углом около 45° к оси кости.
4. Стержни предварительно C-образно изгибают, вводят до уровня перелома.
5. После закрытой репозиции под ЭОП стержни проводят через линию перелома в противоположный метафиз с веерообразным расхождением концов.
6. Концы подрезают, оставляя 0,5–1,0 см под кожей.
7. Дополнительная гипсовая иммобилизация обычно не нужна; рука — на косынке; ранняя вертикализация.
8. Извлечение стержней через 6–12 месяцев.

Чрескожная фиксация спицами надмыщелкового перелома плеча

Классификация Gartland: I — консервативно (лонгета/косынка 3–5 недель); IIA — чаще консервативно; IIB, III, IV — закрытая репозиция и чрескожные спицы (AAOS).

1. Положение на спине, рука на приставном столике, ЭОП; осмотр пульса и нервов.
2. Закрытая репозиция разгибательного перелома: тяга по оси, устранение бокового смещения (по ульнарной/радиальной стороне), затем ротационного (супинация при внутренней ротации, пронация при наружной), потом заднего смещения сгибанием в локтевом суставе; после — контроль пульса (возможно сдавление плечевой артерии отёком).
3. 2–3 спицы Киршнера (перекрёстные или параллельные/расходящиеся из латерального входа) через центральный отломок, под ЭОП в двух проекциях.
4. Локтевой нерв: медиальная спица несёт риск повреждения нерва (около 6 %) — вводить при разогнутом (до 90°) локте с пальпаторной защитой борозды и смещением тканей кпереди, или использовать только латеральные расходящиеся спицы.
5. Ошибки: спицы проведены вне центрального отломка, перекрест спиц на линии перелома (нестабильность), повреждение нерва.
6. Концы спиц оставляют над кожей или под ней; задняя лонгета в среднефизиологическом положении; удаление спиц через 3–4 недели.
7. Ремоделирование в дистальном отделе плеча ограничено (физис даёт лишь около 20 % роста) — нужна анатомичная репозиция.

Предплечье, голень, плечо

• Предплечье: консервативно в большинстве; ESIN при нестабильности; дистальные «пряжки» — съёмная шина 3 недели; смещённые дистальные переломы лучевой кости у детей <10 лет могут корректироваться одним гипсом (исследование CRAFFT).
• Голень: закрытая репозиция + высокий гипс (сращение 92,7 % к 3 месяцам, операция <5 %); перелом «малыша» (неполный спиральный перелом большеберцовой кости до 3 лет) стабилен, гипс 3–4 недели; перелом Cozen (проксимальный метафиз, 3–6 лет) — у половины прогрессирующий вальгус, долгое наблюдение; триплоскостной перелом — Salter IV.
• Плечо (проксимальный отдел): огромный потенциал ремоделирования; адукционные переломы — иммобилизация по Уитмену–Громову; нестабильные — ESIN.

Открытые переломы и показания к операции

• Показания: неудачная закрытая репозиция (интерпозиция тканей), внутрисуставное смещение >2 мм (эпифизарные переломы лодыжек требуют почти идеальной репозиции, обычно открытой; при диастазе до 2 мм — спонгиозные канюлированные винты), открытый перелом, политравма, повреждение магистральных сосудов и нервов.
• Открытый перелом: срочная первичная хирургическая обработка (иссечение некротизированных краёв, обильное промывание), антибиотики в первые 3–6 часов (цефалоспорины I–III поколения ± аминогликозиды); фиксация — при загрязнении внеочаговая (спицевые/стержневые аппараты), при чистых ранах — ESIN. Повреждение магистральных сосудов: сначала остеосинтез, затем сосудистый этап.

Сводная таблица параметров

Параметр	Значение
Местная анестезия гематомы	лидокаин или новокаин 0,5–1 %
Вытяжение по Шеде	груз 1,5–2,5 кг; срок 10–14 суток (новорождённые), 2–3 недели (грудные)
Скелетное вытяжение (>3 лет, >15 кг)	бедро 3–6 кг, голень 1–2 кг, подъём ножного конца на 20–30 см, сгибание ~140°
ESIN	два стержня одного диаметра; концы 0,5–1,0 см под кожей
Спицы при надмыщелковом переломе	2–3 спицы Киршнера; риск локтевого нерва ~6 % при медиальной
Антибиотики при открытом переломе	в первые 3–6 часов от травмы
Контрольный рентген	на 5–7-е сутки, затем каждые 2–3 недели

Типичные ошибки

• Оценка по «взрослым» критериям; пропуск ротации.
• Циркулярный гипс на свежий перелом, отсутствие наблюдения 24–48 часов.
• Пропуск Salter I на «нормальной» рентгенограмме.
• Игнорирование нейроваскулярного статуса до и после репозиции.
• Повторные грубые попытки репозиции физарного перелома (повреждение физиса).
• Рентгенограмма без захвата смежных суставов.
• Не задуман вопрос о насилии у неходячего ребёнка.
• Введение стержня через физис или грушевидную ямку.
• Раннее снятие иммобилизации (рефрактура), отсутствие контрольного снимка на 5–7-е сутки.

Осложнения

• Нарушение роста (клинически значимое около 5 %, до 30 % в сериях; все проявляются в течение 2 лет): костный мостик → остановка роста, угловая деформация, укорочение. Лечение мостика: резекция с интерпозицией жира (<50 % поражения физиса) или корригирующая остеотомия/удлинение (>50 %).
• Ишемическая контрактура Фолькмана: причина — циркулярный гипс на свежий перелом и отсутствие наблюдения 24–48 часов; полная ишемия около суток заканчивается гангреной; профилактика — только лонгеты и немедленное рассечение повязки при боли, бледности, парестезиях.
• Компартмент-синдром: нарастающая боль при пассивном растяжении; рассечь гипс, измерить давление, фасциотомия.
• Мальюнион (голень ~11,7 % после неоперативного лечения; дистальный метафиз предплечья с углом >16° — 60 % риск ограничения ротации; корригирующая остеотомия лучше до 10 лет и в течение года), рефрактура (предплечье), несращение (редко, <2 % голень), разница длины, cubitus varus после надмыщелкового перелома, повреждение нервов и сосудов (до 5–31 % и 5–15 % при смещённом надмыщелковом), вторичное смещение.
• Операционные: инфекция, миграция стержня или спицы, раздражение кожи, повреждение локтевого нерва, аваскулярный некроз головки бедра при неправильном входе.

Прогноз

Большинство детских переломов срастаются без последствий. Главные риски — физарные повреждения (особенно дистальных бедра и голени), неустранённая ротация, нейроваскулярные осложнения. Контроль на 5–7-е сутки, затем каждые 2–3 недели до мозоли; физарные переломы — наблюдение до 2 лет.

Профилактика

Безопасность быта и дорожного движения, защита при спорте, профилактика рахита и остеопороза, обучение родителей, выявление насилия, осторожная иммобилизация (лонгеты, а не циркулярный гипс), раннее обращение при боли под гипсом.