Острый аппендицит у детей

Определение

Острый аппендицит — острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка; занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей, чаще всего в возрасте 10–14 лет.

Ключевые положения

• Классическая последовательность (околопупочная боль → анорексия → тошнота/рвота → миграция боли в правую подвздошную область → субфебрильная лихорадка) полностью присутствует менее чем у половины детей; надёжность падает с возрастом ребёнка вниз: у детей ≤2 лет перфорация 80–100 %, ошибки диагноза доходят до 100 %.
• Боль предшествует рвоте (обратное — признак другой болезни). Ни один признак не решает вопрос; полезнее комбинация: рикошет (Щёткина–Блюмберга), боль при кашле/подпрыгивании, миграция боли, лихорадка. Шкалы PAS, Alvarado, AIR, pARC — вспомогательные.
• Первая линия визуализации — УЗИ: неперистальтирующий несжимаемый отросток диаметром >6 мм, утолщение стенки, перифокальная жидкость, аппендиколит.
• У детей чаще тазовое положение отростка (~51 %), затем ретроцекальное (~20 %): дизурия, пиурия, диарея, боль в бедре и хромота маскируют аппендицит.
• Неосложнённый аппендицит оперируют в срок 6–24 часа от установления показаний; осложнённый — после 2–3 часов подготовки. Операция выбора — лапароскопическая аппендэктомия; культю у детей обрабатывают лигатурным способом без перитонизации.
• Аппендикулярный инфильтрат — консервативно, интервальная аппендэктомия через 3–6 месяцев (не ранее чем через 6–8 недель). Сформированный периаппендикулярный абсцесс (>20 мл) — дренирование под УЗИ.
• Консервативное лечение неосложнённого аппендицита антибиотиками в РФ (КР 2025) не рекомендовано вне клинических исследований; за рубежом возможно у отобранных детей.
• Катаральный аппендицит — не стадия деструкции, а реакция отростка на другую болезнь (мезаденит, ОРВИ, дивертикул Меккеля, первичный пельвиоперитонит).

Эпидемиология

Аппендицит — самая частая причина неотложной абдоминальной операции у детей, пик 10–14 лет, <10 % составляют дети 3–5 лет, 2,3–5,4 % — до 3 лет, 0,1–0,34 % — новорождённые. Подростки: перфорация ~19–27 %; школьники 5–12 лет: 27–37 %; дошкольники: перитонит 72 %, абсцесс 41 %; до 3 лет: 80–83 %. Недоношенность повышает риск в первый год в 3,3 раза. Ошибка диагноза в целом 15–30 %, у детей ≤12 лет 28–57 %; пропуск при первом обращении увеличивает перфорацию до 74,4 % (против 29,0 %), осложнения — до 28,2 % (против 10,4 %).

Этиология и факторы риска

Обструкция просвета (лимфоидная гиперплазия, копролит/аппендиколит, паразиты, реже опухоль) → рост давления → ишемия → бактериальная инвазия. Факторы риска перфорации: младший возраст, задержка диагностики (>48 часов), неспецифичная клиника, предшествующее лечение антибиотиками и НПВС (маскируют клинику).

Эмбриология и анатомия

Отросток — производное средней кишки, отходит от слепой кишки в месте схождения трёх тений (taenia libera ведёт к основанию); у ребёнка он длинный, тонкостенный, с широким устьем в раннем возрасте; сальник мал и не способен отграничить процесс, поэтому перфорация и разлитой перитонит возникают быстро. Висцеральная иннервация (T8–T10, C-волокна) даёт тупую околопупочную боль (дерматом T10); соматическая (париетальная брюшина, Aδ-волокна) — чёткую боль в точке Мак-Бёрни. Положение отростка: тазовое (~51 % у детей), ретроцекальное (~20 %), подпечёночное, ретроилеальное, переднее. Только отросток, прилежащий к передней брюшине, даёт классическую боль в правой подвздошной области.

Патогенез

Стадии: обструкция → растяжение и ишемия стенки → бактериальный рост, трансмуральное воспаление → некроз → перфорация (редка при болезни <24 часов, обычна после 48 часов) → отграничение (инфильтрат, абсцесс) или разлитой перитонит. Перфорация может сопровождаться временным уменьшением боли. Осложнения: пилефлебит, абсцесс печени, сепсис.

Классификация

Морфологическая (КР РФ 2025, Разумовский):

Форма	Код МКБ-10	Примечание
Недеструктивный (простой)	K35	реактивные изменения; при отсутствии деструкции отросток можно не удалять
Флегмонозный (в т. ч. апостематозный, флегмонозно-язвенный)	K35.8	деструктивный
Гангренозный	K35.8	деструктивный
Перфоративный	—	осложнённый
Аппендикулярный инфильтрат	K37	осложнённый
Периаппендикулярный абсцесс	K35.33	осложнённый
Аппендикулярный перитонит	K35.2	осложнённый; редко пилефлебит, забрюшинная флегмона

Периаппендикулярный абсцесс по стадиям: 1-я — отграничение 5–7 мл гноя слипчивым процессом без капсулы; 2-я — до 20 мл рыхлыми спайками без капсулы; 3-я — более 20 мл с плотной грануляционной капсулой (обычно 5–7 суток и более). Кишечная недостаточность при перитоните: 1-я степень — петли до 20–25 мм; 2-я — 30–35 мм; 3-я — >35 мм, перистальтики нет.

Клиническая картина

• Боль — первый симптом в 99 %; анорексия 80–90 %; тошнота и рвота 40–60 % (рвота после боли); лихорадка субфебрильная, развивается через 24–48 часов. Классическая триада (боль в правой подвздошной области + ригидность + миграция) лишь ~6 %; полная миграция — примерно у половины.
• Возрастные особенности:

Возраст	Особенности
>12 лет	близка к взрослой; пик; при девочках — исключить гинекологическую патологию
5–12 лет	боль и рвота без миграции, лихорадка, диарея или запор, дизурия; 44 % имеют ≥6 атипичных признаков
3–5 лет	разлитая боль единственный постоянный признак; задержка диагноза ~48 часов; «гастроэнтерит», «ИМП»
<3 лет	лихорадка, беспокойство, рвота, диарея, отказ ходить; перфорация 80–83 %
Новорождённые	вздутие (65 %), лихорадка (57 %), вялость; эритема передней брюшной стенки справа; имитирует НЭК

• Положение отростка: ретроцекальный — боль в боку, спине, псоас-симптом, имитирует почечную колику; тазовый — надлобковая боль, дизурия, тенезмы, диарея, обтураторный симптом, малые передние признаки; подпечёночный — боль в правом подреберье (положительный симптом Мёрфи); ретроилеальный — диффузная боль, изменения мочи.
• Пять самых частых ошибочных диагнозов: гастроэнтерит (28 %), неуточнённая боль (17 %), запор (17 %), инфекция мочевых путей (5,7 %), вирусный синдром (5,1 %). Признаки ошибки: младший возраст, рвота раньше боли, диарея, дизурия, симптомы ОРВИ, боль >2 суток.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить о начале боли (где, как мигрировала), аппетите, рвоте (до или после боли), температуре, стуле, мочеиспускании; у девочек — менструальный и половой анамнез; приём НПВС и антибиотиков.
2. Оценить общее состояние, положение в постели (лёжа с приведёнными к животу ногами), гидратацию, температуру, пульс.
3. Осмотр живота: участие в дыхании, вздутие; оценить ходьбу, подпрыгивание, кашель (боль в правой подвздошной области).
4. Пальпировать начиная с левой подвздошной области, осторожно, с оценкой болезненности в правой подвздошной области, защиты мышц, рикошета (Щёткина–Блюмберга), симптомов Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона; у спящего ребёнка — сравнительная пальпация (симптом Раздольского).
5. Псоас-симптом (боль при разгибании бедра), обтураторный (внутренняя ротация согнутого бедра).
6. Ректальное исследование — болезненность передней стенки (тазовый отросток); у маленьких детей — по показаниям.
7. Осмотреть грыжевые ворота, яички (перекрут), лёгкие (пневмония); оценить мочу.
8. Динамическое наблюдение 12 часов при сомнении.

Диагностика

Лабораторные: лейкоциты 10–17·10⁹/л со сдвигом влево (палочкоядерные >70–75 %), 20–30·10⁹/л при осложнениях и у маленьких; СРБ — маркёр деструкции (чувствительность растёт с 65 % в 1-й день до 98 % к 4-му); комбинация лейкоцитов, нейтрофилов и СРБ сохраняет чувствительность ~100 % на всех стадиях. Коагулограмма при тяжёлом состоянии. Анализ мочи (лейкоциты могут быть при тазовом и ретроцекальном отростке — 31 %).

Ценность признаков:

Признак	LR+	LR−
Рикошет (Щёткина–Блюмберга)	3,0	0,28
Боль при кашле/прыжке	2,0 (7,64 в неотобранной группе)	0,36
Миграция боли в правую подвздошную область	1,9–3,1	0,41–0,72
Лихорадка	3,4 (в неотобранной)	0,32
Симптом Ровзинга	1,9–3,5	0,72–0,83
Мышечная защита	1,6–2,6	0,21–0,61
Разлитой перитонит	25	—

Шкалы (вспомогательные): PAS (Samuel; 3–18 лет): исключить ≤2–4 баллов, подтвердить ≥8; Alvarado: <4 исключить, ≥9 подтвердить; AIR (Andersson; учитывает СРБ): ≤4 — низкий риск, 5–8 — средний, >8 — высокий; pARC (≥5 лет). Прямое сравнение: AIR (AUC 0,90) > Alvarado (0,87) > PAS (0,82).

УЗИ (первая линия): диаметр отростка >6 мм (симптом «мишени»), несжимаемость при дозированном давлении, утолщение стенки 2–3 мм и утрата слоистости, неоднородное содержимое, аппендиколит с акустической тенью; перифокальная жидкость, отёк сальника. При ретроцекальном расположении чувствительность УЗИ ниже. Подтверждает и кишечную недостаточность (степени 1–3). МРТ/КТ — при неясных данных у промежуточного риска (КТ реже у детей из-за лучевой нагрузки).

Диагностическая лапароскопия при сомнении после 12 часов наблюдения.

Дифференциальный диагноз

Мезентериальный лимфаденит, гастроэнтерит, запор, инфекция мочевых путей и мочекаменная болезнь, пневмония (правая нижняя доля), дивертикул Меккеля, инвагинация, перекрут яичника или яичка, разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, холецистит, болезнь Крона, пурпура Шёнлейна–Геноха, диабетический кетоацидоз, первичный перитонит, септический артрит бедра (при хромоте). Детали — в статье «Abdominal Pain Syndrome in Children».

Лечение

1. 1

   Подозрение на аппендицит: оценка клиники, шкалы, СРБ и лейкоциты, УЗИ.

2. 2

   Деструктивный аппендицит установлен или сомнения сохраняются после 12 часов наблюдения → показание к операции.

3. 3

   Предоперационная подготовка: инфузия, зонд при рвоте, жаропонижающие; антибиотикопрофилактика за 30–60 минут до разреза.

4. 4

   Лапароскопия: симптом «карандаша», ревизия подвздошной кишки (80–100 см), малого таза, брыжейки.

5. 5

   Неосложнённый: аппендэктомия, лигатурная обработка культи, без дренажа и антибиотиков после операции.

6. 6

   Инфильтрат: консервативно, антибиотики; интервальная аппендэктомия через 3–6 месяцев.

7. 7

   Абсцесс 3 стадии: дренирование под УЗИ (8–10 Fr) без удаления отростка.

8. 8

   Разлитой перитонит: лапаротомия, санация, программные релапаротомии; антибиотики 5–7 суток.

Сроки и подготовка

Неосложнённый — операция в срок 6–24 часа от установления показаний; осложнённый — после 2–3 часов подготовки (при септическом шоке до 6 часов). Подготовка: инфузия кристаллоидов, декомпрессия желудка, жаропонижающие. Периоперационная антибиотикопрофилактика: защищённые аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим) + метронидазол, одна доза внутривенно за 30–60 минут до разреза (повтор при операции >3 часов).

Лапароскопическая аппендэктомия по шагам

1. Положение на спине; 3 порта: пупочный 5–10 мм (пневмоперитонеум 8–12 мм рт. ст., оптика 30°), левая подвздошная область 3–5 мм и надлобковый (или правая подвздошная) 3–5 мм.
2. Ревизия и «симптом карандаша»: отросток приподнимают инструментом; ригидный отросток, не свисающий, — деструктивный аппендицит → аппендэктомия; свободно свисающий — вторичный (реактивный) → аппендэктомию не выполняют, ищут причину (Меккелев дивертикул, мезаденит, гинекологическая патология). Обязательно осмотреть 80–100 см подвздошной кишки, малый таз.
3. Брыжеечку отростка коагулируют и пересекают от верхушки к основанию (моно-/биполярная коагуляция, LigaSure, ультразвуковой скальпель Harmonic).
4. Культя: у детей — лигатурный способ без перитонизации: две–три эндопетли (PDS/Vicryl) на основание у купола слепой кишки, отросток пересекают между лигатурами, слизистую культи обрабатывают.
5. Отросток извлекают через пупочный порт в контейнере (Endobag).
6. Аспирация выпота без рутинного промывания; дренаж не ставят при неосложнённом и умеренно осложнённом аппендиците.

Открытая аппендэктомия по шагам

1. Доступ по Волковичу–Дьяконову (косой или поперечный разрез в правой подвздошной области, перпендикулярно линии пупок–передняя верхняя ость, на границе наружной и средней трети).
2. Послойно: кожа, подкожная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы; внутреннюю косую и поперечную мышцы раздвигают тупо по ходу волокон; рассекают поперечную фасцию и брюшину.
3. Купол слепой кишки находят по taenia libera, отросток выводят в рану.
4. Брыжеечку перевязывают шёлковыми или викриловыми лигатурами и пересекают.
5. Лигатурный способ (основной у детей): перевязать основание, отсечь, культю обработать антисептиком и оставить; погружной — кисетный шов, Z-образный шов — у старших подростков.
6. Послойное ушивание.

Тактика при инфильтрате, абсцессе и перитоните

Форма	Тактика
Аппендикулярный инфильтрат	строго консервативно (покой, спазмолитики, внутривенные антибиотики: защищённые пенициллины или цефалоспорины II–III + метронидазол) до рассасывания; операция на высоте инфильтрата опасна (повреждение спаянной кишки); плановая (интервальная) аппендэктомия через 3–6 месяцев, не ранее 6–8 недель
Периаппендикулярный абсцесс 1–2 стадии	лапароскопическая аппендэктомия и санация
Абсцесс 3 стадии	чрескожное дренирование под УЗИ (8–10 Fr) или внебрюшинный доступ без удаления отростка; активная аспирация, промывание (0,05 % хлоргексидин); интервальная аппендэктомия через 3–6 месяцев
Разлитой перитонит с синдромом интраабдоминальной гипертензии и кишечной недостаточностью 3 степени	срединная лапаротомия, санация, при необходимости временное закрытие живота и программная релапаротомия через 24–48 часов, назоинтестинальная интубация; лапароскопия противопоказана

Антибиотики и ведение после операции

• Неосложнённый: послеоперационные антибиотики не нужны (профилактика); питьё и активизация с 1-х суток; выписка на 5–7-е сутки.
• Осложнённый: курс 5–7 суток; ранняя зондовая энтеральная терапия; эпидуральная анальгезия при кишечной недостаточности; контроль СРБ и анализа крови; выписка на 7–14-е сутки.
• Системные препараты при сепсисе — карбапенем + гликопептид или пиперациллин/тазобактам (см. «Peritonitis in Children»).

Консервативное лечение неосложнённого аппендицита

Международные РКИ показали возможность 10-дневного курса антибиотиков при неосложнённом аппендиците без аппендикулярной копролитии. КР РФ 2025 не рекомендуют консервативное лечение в рутинной практике; допустимо только в одобренных клинических исследованиях (РАДХ). Стандарт — операция.

Типичные ошибки

• Ожидание классической картины у маленького ребёнка; «гастроэнтерит» и «ИМП» без исключения аппендицита.
• Назначение НПВС и антибиотиков до осмотра хирурга (маскируют клинику).
• Пальпация начиная с правой подвздошной области.
• Удаление отростка при «симптоме карандаша» отрицательном без поиска другой причины (мезаденит, Меккель, гинекология).
• Операция на высоте инфильтрата; ранняя операция при сформированном абсцессе.
• Рутинное промывание и дренирование брюшной полости при неосложнённом аппендиците; перитонизация культи у ребёнка.
• Лапароскопия при разлитом перитоните с выраженной кишечной недостаточностью.

Осложнения

Раневая инфекция (реже при лапароскопии), внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межпетлевой, поддиафрагмальный), спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность культи, культевой аппендицит, кишечные свищи, парез кишки, кровотечение, пилефлебит, абсцесс печени, сепсис.

Прогноз

Прогноз при своевременной операции отличный; летальность единичная. Хуже при поздней диагностике, перфорации (абсцессы, спаечная непроходимость, длительная госпитализация), у детей раннего возраста. Диспансерное наблюдение хирурга после осложнённых форм; интервальная аппендэктомия после инфильтрата и абсцесса.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Значимы: ранняя консультация хирурга при боли в животе >6–12 часов, динамическое наблюдение, осторожность с обезболиванием до осмотра, обучение родителей, своевременная интервальная аппендэктомия.